Effekten av preoperativ antibiotika på peri-implantatläkning

Bakgrund

Det har använts många antibiotikakurer för att minimera riskerna för infektioner och följaktligen öka överlevnaden för tandimplantat. Inledningsvis rekommenderades att ge antibiotika minst 1 timme före implantatplacering följt av dagliga doser i 10 dagar. En undersökning av privata tandläkarmottagningar i Storbritannien fann att det fanns en stor variation av antibiotikakurer: profylaktisk, postoperativ och kombination av både pre- och postoperativ antibiotika. En nyligen genomförd undersökning visade att det inte finns någon konsensus bland mun- och käkkirurger i USA. För att förhindra överanvändning av antibiotika och den potentiella uppkomsten av läkemedelsresistenta bakterier skulle det följaktligen vara tillrådligt att hitta ett optimalt protokoll inklusive en antibiotikabehandling med en minimal varaktighet medan implantatets överlevnadsgrad skulle förbli oförändrad. En nyligen genomförd systemisk översikt rapporterade att en enstaka preoperativ dos jämfört med inget antibiotikum eller placebo minskade signifikant implantatsvikt. De inkluderade prövningarna uppvisade dock hög och oklar risk för bias. Därför finns det ett behov av att genomföra välkontrollerade kliniska prövningar som är placebokontrollerade och inkluderar patientbaserade resultat för att höja kvaliteten på evidensen som stöder användningen av preoperativ antibiotika för att öka framgången för tandimplantat.

Mer specifikt rekommenderades det av den senaste Cochrane-recensionen att 2 g amoxicillin, ett vanligt använt penicillinantibiotikum inom tandvården, skulle förskrivas före tandimplantatplacering för att förhindra implantatfel. Allergier mot penicillin och dess derivat har dock rapporterats av 8% av den amerikanska befolkningen. En annan begränsning av penicillinantibiotika är deras korta halveringstid, som är cirka en timme. Å andra sidan har azitromycin visat lovande resultat som ett komplement till parodontal terapi och uppvisar låg toxicitet, få biverkningar, utmärkt vävnadspenetration och en lång halveringstid på cirka 68 timmar. Det har också antiinflammatoriska egenskaper. Dessa egenskaper gör detta antibiotikum till ett intressant alternativ till amoxicillin för allergiska patienter och skulle potentiellt kunna visa högre effektivitet när det gäller att förebygga peri-implantat benombyggnad efter implantatplacering och minskade postoperativa komplikationer.

Därför är det primära syftet med denna studie att avgöra huruvida ge preoperativ antibiotika till friska patienter som genomgår enkel plattformsbytta implantatplacering avsevärt kommer att påverka crestal benförlust runt tandimplantat. Testgruppen kommer att få en dos azitromycin före implantatplacering. Kontrollgruppen kommer att få en identisk placebo preoperativt. Frågeformulär för smärta och störning av bedömning av dagliga aktiviteter kommer att delas ut till deltagarna och kommer att fyllas i den första postoperativa veckan. Tecken på postoperativ sjuklighet kommer att registreras 1 vecka efter operationen och både kliniska och radiografiska data kommer att samlas in 4 månader efter operationen för att bedöma implantatets status. En radiografisk och klinisk uppföljning kommer att göras 1 år efter operationen.

Mål och forskningshypotes

Huvudmål: Att avgöra om preoperativ azitromycin före implantatplacering kommer att signifikant påverka crestalbenförändringen runt implantaten.

Sekundära mål:

1. Att bedöma patientens uppfattning om den postoperativa läkningsprocessen.
2. Att bedöma kirurgens uppfattning om den postoperativa läkningsprocessen.

Nollhypotes: Studiens nollhypotes är att det inte finns någon skillnad i crestal benförlust runt implantat mellan azitromycin och placebo.

Material & Metoder

Försökspersoner i denna randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade kliniska prövning kommer att delas in i två grupper: en grupp kommer att få 500 mg azitromycin 1 timme före operation; den andra gruppen kommer att få en identisk placebo 1 timme före operation.

Dentala implantatet (Astra Tech Implant EV System™, Dentsply Sirona Co., York, PA, USA) kommer att placeras i ett enstegsprocedur, utan samtidig bentransplantation, och kommer att sättas in antingen på Dr. Durands mottagning (Le Groupe des Parodontistes, 2222 boul. René-Lévesque O., svit #200, Montreal, QC H3H 1R6, Kanada) eller på implantologikliniken vid Université de Montréal - Faculty of Dentistry (CRIP), Montreal, QC, Kanada av en av två styrelsecertifierade specialister och implantatkirurger (minst 5 års erfarenhet). Alla deltagare kommer att instrueras att skölja med klorhexidinglukonat 0,12 % i 1 min. strax före operationen och att ta 600mg ibuprofen och 500mg acetaminophen. En tredje part kommer att ge ett kuvert till patienten som innehåller antibiotikan eller identisk placebo som ska tas preoperativt och patientens studienummer så att både kirurgen och patienten inte är medvetna om antibiotikakuren. Ämnen kommer att fördelas slumpmässigt till en av de två studiegrupperna:

Testgrupp: 500 mg azitromycin taget 1 timme preoperativt; Kontrollgrupp: Identisk placebo tagen 1 timme preoperativt.

Randomisering kommer att stratifieras efter antal implantat (ett mot fler än ett), med en blockstorlek på fyra. Randomisering kommer att göras av en statistiker med hjälp av en datorgenererad sekvens (SAS proc plan) och den kommer att förseglas i fortlöpande numrerade ogenomskinliga kuvert. Försökspersonerna kommer från en forskningsassistent att få kuverten som innehåller antingen den preoperativa placebo eller antibiotikan. Alla deltagare måste ta antibiotika (eller placebo) och smärtstillande medel (ibuprofen 600 mg och paracetamol 500 mg) under överinseende av forskningsassistenten. De kommer att behöva fylla i frågeformulären för att utvärdera sin medicinska och sociodemografiska status, såväl som preoperativa smärt- och ångestnivåer med hjälp av självrapporterade frågeformulär och en 10-cm visuell analog skala (VAS). Åtgärder för asepsis kommer att inkludera användningen av sterila draperier över patientens liggande kropp. Skruvtyp, rotformad, tvådelade tandimplantat med grov yta kommer att placeras med ett standardkirurgiskt protokoll, enligt tillverkarens rekommendationer under lokalbedövning. Mukoperiosteala flikar kommer att användas för att komma åt underliggande alveolärt ben för alla implantatoperationer. Den läkande distansen kommer att sättas in och mjuka vävnader kommer att sys med avbrutna suturer. En standardiserad periapikal röntgenbild kommer att tas vinkelrätt mot crestalbenet för att bedöma baslinjens crestalbensnivå på implantatets mesiala och distala aspekter med hjälp av ett bettregistreringsmaterial (Blu-Mousse®, Parkell Inc., Edgewood, U.S.A.) anpassat till en parallellkopplingsanordning (XCP-filmhållarsystem, Dentsply Rinn, Elgin, U.S.A.) för varje deltagare. Den skräddarsydda bettregistreringen kommer att förvaras för varje patient i ett svalt rum i ett låst skåp med deltagarstudiens identifikationsnummer under de efterföljande 4 månaderna och 1-åriga röntgenutvärderingarna. Operationens varaktighet och snittets längd kommer att registreras av kirurgen. Deltagarna kommer att uppmanas att avstå från att utföra mekanisk plackkontroll i operationsområdet och uppmanas att fortsätta på en mjuk diet under den första postoperativa veckan. De kommer att ordineras 600 mg ibuprofen att ta vid behov. De kommer också att ordineras ett akut smärtstillande medel (500 mg paracetamol) att ta vid behov och en 0,12 % klorhexidinglukonatsköljning att använda två gånger dagligen tills suturerna tas bort 1 vecka senare. Efter att ha mottagit de standardiserade muntliga och skriftliga postoperativa instruktionerna kommer deltagarna att få frågeformulär för att bedöma postoperativ smärta och interferens med dagliga aktiviteter under den första postoperativa veckan. Patienten kommer att bli ombedd att föra en smärtmedicineringsdagbok för att hålla reda på antalet smärtstillande medel (ibuprofen och paracetamol) som tagits under den första postoperativa veckan. Patienten kommer att bli ombedd att registrera sin upplevelse av störningen av sina dagliga aktiviteter med hjälp av ett 10-cm VAS-enkät där slutpunkterna är "ingen" och "extremt mycket" och kommer att behöva tillskriva ett numeriskt värde till hans/hennes smärta intensitet upplevd med hjälp av den numeriska betygsskalan (NRS-11), där 0 representerar "ingen smärta" och 10 "oacceptabla". Patientens smärtupplevelse kommer att bedömas omedelbart före operationen och kommer även att bedömas med den dagliga smärtläkemedelsintagsdagboken. Eftersom ångest har varit positivt förknippat med smärtupplevelse efter operation, kommer VAS of Anxiety att ges till patienter före och efter operationen och vid en veckas uppföljning. Dagliga aktiviteter kommer att omfatta deras förmåga att tugga mat de vill äta, att öppna munnen vid, prata, sova, gå i skolan eller arbeta, fortsätta ett vanligt socialt liv och delta i sina favoritaktiviteter. Försökspersonerna kommer att bli ombedda att lämna tillbaka frågeformulären om smärta och dagliga störningar till forskningsassistenten samt dagboken för smärtstillande läkemedel och kuvertet och läkemedelsbehållarna för att säkerställa att de följer recepten. I slutet av det första postoperativa kontrollbesöket kommer en kalibrerad undersökare (IA) som inte är medveten om den föreskrivna antibiotikan att samla in den dagliga dagboken, kommer att be patienten att kvantifiera sin ångest med hjälp av en VAS och kommer att utvärdera svullnad, blåmärken, pusexsudat och sårlossning som beskrivs på annat ställe. Postoperativ svullnad kommer att graderas enligt följande: 0 = Ingen svullnad, 1 = Lätt svullnad, 2 = Måttlig svullnad, 3 = Allvarlig svullnad. Postoperativa blåmärken, suppuration och såravfall kommer att utvärderas med hjälp av booleska variabler: 0 = Ingen; 1 = närvarande. Granskaren kommer sedan att mäta det modifierade plackindexet (PI) vid fyra ställen per implantat (mesialt, distalt, buckalt, lingualt). PI graderas enligt följande: 0 = ingen detektering av plack, 1 = plack detekteras endast genom att köra en sond (PCP-UNC15; Hu-Friedy Mfg Co., Chicago, U.S.A.) längs den släta ytan av läkningsdistansen, 2 = Plack kan ses med blotta ögat, 3 = Överflöd av mjuk materia. PI kommer också att mätas vid 16-veckors- och 1-årsundersökningarna. Vid 16-veckorsutvärderingen kommer implantaten att omvärderas både kliniskt och radiografiskt för att bekräfta osseointegration och den modifierade PI av en utredare. Dessutom kommer sonderingsdjup (PD) på 4 platser per implantat och blödning vid sondering (BI-index) att mätas. Detta möte kommer att sammanfalla med intrycket för återställande av implantatet. Samma kalibrerade undersökare omedveten om antibiotikan som tagits kommer att verifiera om implantaten är osseointegrerade genom att ta en standardiserad periapikal röntgenbild för att verifiera närvaron eller frånvaron av infektion och utvärdera crestal benförlust med hjälp av den standardiserade bitregistrerings- och parallelliseringsanordningen. Granskaren kommer också att bedöma implantatets rörlighet med hjälp av handtagen på två trubbiga dentala instrument (osseointegration = orörlig, misslyckande = rörlig) och närvaron eller frånvaron av symptom relaterat till infektion (suppuration), inflammation (erytem, ​​blödning vid sondering) eller neuropati ( parestesi, dysestesi, anestesi). Ett år efter implantatplaceringen kommer en standardiserad röntgenbild att tas för att mäta crestal benförlust. PD och BI kommer att göras om vid 1-årsuppföljningen samt närvaro eller frånvaro av infektionsbedömning av den kalibrerade examinatorn. Crestal bennivåförändringar (mm) kommer att mätas på mesiala och distala aspekter av implantat med hjälp av överlagrade bilder och en programvara (Adobe Ilustrator CC 2017 (Adobe systems Inc. San Jose, CA, U.S.A.) av en utredare som inte är medveten om den antibiotikakur som deltagarna tog.

De primära utfallsmåtten kommer att vara crestal benförlust vid de mesiala och distala aspekterna av varje implantat. De sekundära resultaten kommer att vara närvaro eller frånvaro av peri-implantat radiolucens, patientens smärta och ångestupplevelse (intensitet (VAS) och antal analgetika som tagits), kirurgens uppfattning om läkning (intensitet av svullnad och närvaro/frånvaro av blåmärken, pusexsudat och såravfall), modifierad PI, PD, BI, närvaro eller frånvaro av implantatrörlighet, närvaro eller frånvaro av smärta, infektion, neuropatier och närvaro eller frånvaro av pusexsudat.

Statistisk analys

Den utbildade och kalibrerade granskaren kommer att utföra alla kliniska mätningar och ta röntgenbilderna. En intra- och interreliabilitetsstudie kommer att göras för att jämföra med en examinator av guldstandard. En kalibrerad granskare kommer att utföra röntgenanalysen. Cohens kappa, intraklasskorrelationskoefficient och Bland och Altman-grafer kommer att användas för att utvärdera tillförlitlighet. Normaliteten i datadistributionen kommer att bedömas med Shapiro-Wilk-testet. Crestal benförlust, PD och patientens smärt- och ångestuppfattning (VAS) kommer att analyseras med upprepade mätningar ANOVA eller icke-parametrisk ANOVA-typ statistik, med tid som ett upprepat mått (7 dagar) och grupper som ett mellan gruppmått. Grupper kommer att jämföras angående postoperativ svullnad med Mann-Whitney U-test. Grupper kommer att jämföras med avseende på implantatöverlevnad efter 4 månader, blåmärken, suppuration, såravfall, rörlighet, närvaro av pusexsudat, PI, BI, närvaro av peri-implantat radiolucens på röntgenbilderna och närvaro av ihållande tecken/symtom med Fishers exakta testa. Analyser kommer att genomföras i enlighet med avsikten att behandla principer.