Virkningen af ​​præoperativ antibiotika på heling af peri-implantater

Baggrund

Der har været mange antibiotikakure brugt til at minimere risikoen for infektioner og dermed øge overlevelsesraten for tandimplantater. I starten blev det anbefalet at give antibiotika mindst 1 time før implantatindsættelse efterfulgt af daglige doser i 10 dage. En undersøgelse af privat tandlægepraksis i Storbritannien viste, at der var en bred variation af antibiotikakure: profylaktisk, postoperativ og kombination af både præ- og postoperative antibiotika. En nylig undersøgelse viste, at der ikke er konsensus blandt mund- og kæbekirurger i USA. For at forhindre overforbrug af antibiotika og den potentielle fremkomst af lægemiddelresistente bakterier vil det derfor være tilrådeligt at finde en optimal protokol, herunder en antibiotikabehandling med en minimal varighed, mens implantatets overlevelsesrate ville forblive uændret. Et nyligt systemisk review rapporterede, at en enkelt præoperativ dosis sammenlignet med intet antibiotika eller placebo reducerede implantatsvigt signifikant. De inkluderede forsøg viste imidlertid høj og uklar risiko for bias. Derfor er der behov for at udføre velkontrollerede kliniske forsøg, som er placebokontrollerede og omfatter patientbaserede resultater for at øge kvaliteten af ​​evidens, der understøtter brugen af ​​præoperativ antibiotika for at øge succes med tandimplantater.

Mere specifikt blev det anbefalet af den seneste Cochrane-gennemgang, at 2 g amoxicillin, et almindeligt anvendt penicillin-antibiotikum i tandplejen, blev ordineret før tandimplantatplacering for at forhindre implantatfejl. Imidlertid er allergi over for penicillin og dets derivater blevet rapporteret af 8% af den amerikanske befolkning. En anden begrænsning af penicillin-antibiotika er deres korte halveringstid, som er omkring en time. På den anden side har azithromycin vist lovende resultater som et supplement til parodontal terapi og udviser lav toksicitet, få bivirkninger, fremragende vævsgennemtrængning og en lang halveringstid på omkring 68 timer. Det har også anti-inflammatoriske egenskaber. Disse egenskaber gør dette antibiotikum til et interessant alternativ til amoxicillin for allergiske patienter og kan potentielt vise højere effektivitet til at forhindre peri-implantat knogleombygning efter implantatplacering og mindske postoperative komplikationer.

Derfor er det primære formål med denne undersøgelse at afgøre, om det at give præoperativ antibiotika til raske patienter, der gennemgår en simpel platformsskiftet implantatplacering, vil have en væsentlig indflydelse på crestal-knogletab omkring tandimplantater. Testgruppen vil modtage én dosis azithromycin før implantatplacering. Kontrolgruppen vil modtage en identisk placebo præoperativt. Spørgeskemaer til smerter og forstyrrelse af vurdering af daglige aktiviteter vil blive uddelt til deltagerne og vil blive udfyldt i den første postoperative uge. Tegn på postoperativ morbiditet vil blive registreret 1 uge efter operationen, og både kliniske og radiografiske data vil blive indsamlet 4 måneder efter operationen for at vurdere implantatets status. En radiografisk og klinisk opfølgning vil blive foretaget 1 år efter operationen.

Mål og forskningshypotese

Hovedformål: At afgøre, om præoperativ azithromycin før implantatplacering vil påvirke crestalknogleændringen omkring implantater signifikant.

Sekundære mål:

1. At vurdere patientens opfattelse af den postoperative helingsproces.
2. At vurdere kirurgens opfattelse af den postoperative helingsproces.

Nulhypotese: Studiets nulhypotese er, at der ikke er nogen forskel i crestal knogletab omkring implantater mellem azithromycin og placebo.

Materialer & Metoder

Forsøgspersoner i dette randomiserede, dobbeltblinde, placebokontrollerede kliniske forsøg vil blive opdelt i to grupper: En gruppe vil modtage 500 mg azithromycin 1 time før operation; den anden gruppe vil modtage en identisk placebo 1 time før operationen.

Tandimplantat(er) (Astra Tech Implant EV System™, Dentsply Sirona Co., York, PA, USA) vil blive anbragt i en et-trins procedure uden samtidig knogletransplantation og vil blive indsat enten hos Dr. Durands praksis (Le Groupe des Parodontistes, 2222 boul. René-Lévesque O., suite #200, Montreal, QC H3H 1R6, Canada) eller på implantologiklinikken på Université de Montréal - Fakultet for Dentistry (CRIP), Montreal, QC, Canada af en af ​​to bestyrelsescertificerede specialister og implantatkirurger (minimum 5 års erfaring). Alle deltagere vil blive instrueret i at skylle med klorhexidingluconat 0,12% i 1 min. lige før operationen og at tage 600mg ibuprofen og 500mg acetaminophen. En tredjepart vil give en kuvert til patienten indeholdende antibiotika eller identisk placebo, der skal tages præoperativt, og patientens undersøgelsesnummer, så både kirurgen og patienten vil være uvidende om antibiotikakuren. Emner vil blive tilfældigt fordelt til en af ​​de to undersøgelsesgrupper:

Testgruppe: 500 mg azithromycin taget 1 time præoperativt; Kontrolgruppe: Identisk placebo taget 1 time præoperativt.

Randomisering vil blive stratificeret efter antal implantater (et versus mere end et), ved brug af en blokstørrelse på fire. Randomisering vil blive udført af en statistiker ved hjælp af en computergenereret sekvens (SAS proc plan), og den vil blive forseglet i fortløbende nummererede uigennemsigtige kuverter. Forsøgspersonerne vil fra en forskningsassistent modtage kuverterne indeholdende enten den præoperative placebo eller antibiotikaen. Alle deltagere skal tage antibiotika (eller placebo) og analgetika (ibuprofen 600mg og acetaminophen 500mg) under opsyn af forskningsassistenten. De bliver nødt til at udfylde spørgeskemaerne for at evaluere deres medicinske og sociodemografiske status samt præoperative smerte- og angstniveauer ved hjælp af selvrapporterede spørgeskemaer og en 10 cm visuel analog skala (VAS). Foranstaltninger til asepsis vil omfatte brugen af ​​sterile gardiner over patientens liggende krop. Skrue-type, rodformede, todelte tandimplantater med ru overflade vil blive placeret ved hjælp af en standard kirurgisk protokol, efter producentens anbefalinger under lokalbedøvelse. Mucoperiosteal flapper vil blive brugt til at få adgang til underliggende alveolær knogle til alle implantatoperationer. Det helende abutment vil blive indsat, og blødt væv vil blive syet med afbrudte suturer. Et standardiseret periapikalt røntgenbillede vil blive taget vinkelret på crestal-knoglen for at vurdere baseline-crestal-knogleniveauet på de mesiale og distale aspekter af implantatet ved hjælp af et bidregistreringsmateriale (Blu-Mousse®, Parkell Inc., Edgewood, U.S.A.) tilpasset en paralleliseringsanordning (XCP-filmholdesystem, Dentsply Rinn, Elgin, U.S.A.) for hver deltager. Den tilpassede bidregistrering vil blive opbevaret for hver patient i et køligt rum i et aflåst skab med deltagerundersøgelsens identifikationsnummer i de efterfølgende 4 måneder og 1-årige røntgenundersøgelser. Varigheden af ​​operationen og længden af ​​snittet vil blive registreret af kirurgen. Deltagerne vil blive bedt om at afstå fra at udføre mekanisk plakkontrol i det kirurgiske område og blive bedt om at forblive på en blød diæt i den første postoperative uge. De vil blive ordineret 600 mg ibuprofen til at tage efter behov. De vil også blive ordineret et nødanalgetikum (500 mg acetaminophen) til at tage, hvis det er nødvendigt, og en 0,12 % klorhexidin gluconat skylning til brug to gange dagligt, indtil suturerne fjernes 1 uge senere. Efter at have modtaget de standardiserede mundtlige og skriftlige postoperative instruktioner, vil deltagerne få udleveret spørgeskemaer for at vurdere postoperativ smerte og interferens med daglige aktiviteter i den første postoperative uge. Patienten vil blive bedt om at føre en smertestillende dagbog for at holde styr på antallet af analgetika (ibuprofen og acetaminophen) taget i den første postoperative uge. Patienten vil blive bedt om at registrere sin oplevelse med forstyrrelsen af ​​deres daglige aktiviteter ved hjælp af et 10 cm VAS-spørgeskema med slutpunkter som "ingen" og "ekstremt meget", og vil skulle tilskrive en numerisk værdi til hans/hendes smerte intensitet oplevet ved brug af Numerical Rating Scale (NRS-11), hvor 0 repræsenterer "ingen smerte" og 10 "utålelig". Patientens smerteoplevelse vil blive vurderet umiddelbart før operationen og vil også blive vurderet med den daglige smertestillende indtagelsesdagbog. Da angst har været positivt forbundet med smerteoplevelse efter operationen, vil VAS af angst blive givet til patienter før og efter operationen og ved 1-ugers opfølgning. Daglige aktiviteter vil omfatte deres evne til at tygge mad, de gerne vil spise, til at åbne munden helt op, snakke, sove, gå i skole eller arbejde, fortsætte et almindeligt socialt liv og deltage i deres yndlings rekreative aktiviteter. Forsøgspersonerne vil blive bedt om at bringe tilbage til forskningsassistenten spørgeskemaerne om smerte og daglige forstyrrelser samt smertestillende dagbog og kuverter og medicinbeholdere for at sikre, at de overholder ordinationerne. Ved afslutningen af ​​den første postoperative kontrolaftale vil en kalibreret undersøger (IA), der ikke er klar over det ordinerede antibiotikum, indsamle den daglige dagbog, vil bede patienten om at kvantificere hans/hendes angst ved hjælp af en VAS og vil evaluere hævelse, blå mærker, puseksudat og sårbrud som beskrevet andetsteds. Postoperativ hævelse vil blive graderet som følger: 0 = Ingen hævelse, 1 = Let hævelse, 2 = Moderat hævelse, 3 = Svær hævelse. Postoperative blå mærker, suppuration og sårbrud vil blive evalueret ved hjælp af booleske variabler: 0 = Ingen; 1 = Til stede. Undersøgeren vil derefter måle det modificerede plakindeks (PI) på fire steder pr. implantat (mesial, distal, bukkal, lingual). PI er klassificeret som følger: 0 = ingen påvisning af plak, 1 = Plaque kun detekteret ved at køre en sonde (PCP-UNC15; Hu-Friedy Mfg Co., Chicago, U.S.A.) langs den glatte overflade af det helende abutment, 2 = Plak kan ses med det blotte øje, 3 = Overflod af blødt stof. PI vil også blive målt ved 16-ugers og 1-årige undersøgelser. Ved den 16-ugers evaluering vil implantaterne blive revurderet både klinisk og radiografisk for at bekræfte osseointegration og den modificerede PI af en investigator. Derudover vil sonderingsdybde (PD) på 4 steder pr. implantat og blødning ved sondering (BI-indeks) blive målt. Denne aftale vil falde sammen med indtrykket for restaurering af implantatet. Den samme kalibrerede undersøger, der er uvidende om det taget antibiotika, vil verificere, om implantaterne er osseointegrerede, ved at tage et standardiseret periapikalt røntgenbillede for at verificere tilstedeværelsen eller fraværet af infektion og evaluere crestal-knogletab ved hjælp af den standardiserede bidregistrerings- og paralleliseringsanordning. Undersøgeren vil også vurdere implantatmobilitet ved hjælp af håndtagene på to stumpe tandinstrumenter (osseointegration = immobil, svigt = mobil) og tilstedeværelsen eller fraværet af ethvert symptom relateret til infektion (suppuration), inflammation (erytem, ​​blødning ved sondering) eller neuropati ( paræstesi, dysæstesi, anæstesi). Et år efter implantatindsættelsen vil der blive taget et standardiseret røntgenbillede for at måle crestal knogletab. PD og BI vil blive lavet om ved 1-års opfølgningen samt tilstedeværelse eller fravær af infektionsvurdering af den kalibrerede eksaminator. Ændringer i crestal-knogleniveauet (mm) vil blive målt på mesiale og distale aspekter af implantater ved hjælp af overlejrede billeder og en software (Adobe Ilustrator CC 2017 (Adobe systems Inc. San Jose, CA, U.S.A.) af en efterforsker, som ikke er klar over den antibiotikakur, deltagerne har taget.

De primære udfaldsmål vil være crestal knogletab ved de mesiale og distale aspekter af hvert implantat. De sekundære resultater vil være tilstedeværelsen eller fraværet af peri-implantat radiolucens, patientens smerte- og angstoplevelse (intensitet (VAS) og antal analgetika, der tages), kirurgens opfattelse af heling (intensitet af hævelse og tilstedeværelse/fravær af blå mærker, pusekssudat og sårdehicens), modificeret PI, PD, BI, tilstedeværelse eller fravær af implantatmobilitet, tilstedeværelse eller fravær af smerte, infektion, neuropatier og tilstedeværelse eller fravær af puseksudat.

Statistisk analyse

Den trænede og kalibrerede eksaminator vil udføre alle kliniske målinger og tage røntgenbillederne. En intra- og interreliabilitetsundersøgelse vil blive udført for at sammenligne med en guldstandard-eksaminator. En kalibreret eksaminator vil udføre den røntgenografiske analyse. Cohens kappa, intraklasse korrelationskoefficient og Bland og Altman grafer vil blive brugt til at evaluere pålidelighed. Normaliteten af ​​datafordelingen vil blive vurderet ved hjælp af Shapiro-Wilk testen. Crestal knogletab, PD og patientens smerte- og angstopfattelse (VAS) vil blive analyseret med gentagne målinger ANOVA eller ikke-parametrisk ANOVA-type statistik, med tid som et gentaget mål (7 dage) og grupper som et mellem gruppemål. Grupper vil blive sammenlignet med hensyn til postoperativ hævelse med Mann-Whitney U-test. Grupper vil blive sammenlignet med hensyn til implantatoverlevelse efter 4 måneder, blå mærker, suppuration, såropløsning, mobilitet, tilstedeværelse af pusekssudat, PI, BI, tilstedeværelse af peri-implantat radiolucens på røntgenbillederne og tilstedeværelse af vedvarende tegn/symptomer med Fishers nøjagtige prøve. Analyser vil blive udført i overensstemmelse med intentionen om at behandle principperne.