CCM Italiaans register

Inleiding Het Cardiac Contractility Modulation (CCM)-systeem is een cardiaal implanteerbaar apparaat dat geïndiceerd is voor de behandeling van patiënten met symptomatisch hartfalen met systolische linkerventrikeldisfunctie ondanks optimale medische en elektrische therapie.

Dit systeem bestaat uit een generator waarop twee stimulatiedraden zijn aangesloten, die op het interventriculaire septum zijn bevestigd en niet-exciterende elektrische signalen afgeven tijdens de absolute ventriculaire refractaire periode, met als doel de contractiliteitseigenschappen van het myocardium te beïnvloeden bij patiënten met chronische hartfalen. De generator van het apparaat is oplaadbaar en de patiënt is uitgerust met een speciale oplader, terwijl het apparaat kan worden uitgelezen via een speciale programmeur.

Momenteel beschikbare onderzoeken geven aan dat CCM-therapie veilig en effectief is voor de behandeling van patiënten met symptomatisch hartfalen met een verminderde systolische linkerventrikelfunctie, ondanks geschikte en geoptimaliseerde medische therapie. Gebaseerd op beschikbare gegevens uit klinische onderzoeken, kan de toepassing van CCM-signalen op het hart tijdens de absolute refractaire periode de contractiekracht van het myocard vergroten. Er is met name een significante verbetering van de kwaliteit van leven en inspanningstolerantie gemeld (benadrukt door de verbeteringen in de 6-minuten looptest en in de piek van VO2 in de cardiopulmonale inspanningstest), samen met een mogelijke impact op ziekenhuisopnames voor hartfalen. falen en overleven. Bovendien keert CCM-therapie de kenmerken van linkerventrikelremodellering om die kenmerkend zijn voor decompensatie en verbetert het de contractiele reserve van het linkerventrikel. Deze effecten zijn het resultaat van een keten van intracellulaire moleculaire processen, waarvan sommige binnen enkele seconden na het starten van de CCM duidelijk worden. Van CCM-signalen is bijvoorbeeld aangetoond dat ze de fosforylering van regulerende eiwitten zoals fosfolamban in vitro binnen enkele seconden na behandeling normaliseren. Dit snelle effect veroorzaakt een reeks moleculaire gebeurtenissen die resulteren in het herstel van de cellulaire functie en in de acute verbetering van de contractiele kracht. Op de lange termijn is er een progressieve normalisatie van de abnormale expressie van het foetale genprogramma dat kenmerkend is voor hartfalen en een progressieve vermindering van het einddiastolische volume met een toename van de ejectiefractie van de linker ventrikel. Deze effecten op intracellulaire signaleringsmechanismen strekken zich ook uit tot gebieden van het ventrikel ver van het impulsafgiftegebied.

Het prospectieve register Dit prospectieve register omvat patiënten die CCM-implantatie ondergaan vanwege de aanwezigheid van hartfalen met een verminderde systolische linkerventrikelfunctie (EF < 45%) die ondanks optimale farmacologische en elektrische therapie symptomatisch zijn. De klinische proefstudie (prospectieve registratie) zal worden uitgevoerd in overeenstemming met dit protocol, met de Verklaring van Helsinki en met het gunstige advies van de lokale ethische commissie van de deelnemende centra. Volledige gedetailleerde criteria voor in- en uitsluiting worden vermeld in de specifieke sectie.

Doel van het onderzoek Dit prospectieve observationele register is bedoeld om op uniforme wijze gegevens te verzamelen over patiënten die met CCM zijn behandeld. De gegevens zullen worden gebruikt om de klinische en instrumentele effecten op middellange en lange termijn op patiënten die met CCM-therapie worden behandeld te evalueren en zullen een puur wetenschappelijke waarde hebben.

Het doel van het register is met name het onderzoeken van de impact van de CCM op de klinische en functionele kenmerken van de patiënten die aan het einde van de follow-up zijn ingeschreven met betrekking tot de uitgangswaarde: NYHA-klasse, 6 minuten wandeltestafstand , linkerventrikelejectiefractie en -volumes , levenskwaliteit uitgedrukt via een specifieke vragenlijst (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire, MLWHF), ziekenhuisopnames voor hartfalen of progressie van de onderliggende hartziekte. Deze parameters zullen 24 maanden na de start van de studie en vervolgens jaarlijks op een observationele manier worden beoordeeld en geanalyseerd.

Bovendien zal de overleving van patiënten die een CCM-implantatie ondergaan, op een observationele manier worden beoordeeld. Ten slotte zullen apparaatgerelateerde complicaties worden beoordeeld als veiligheidsuitkomst en zullen ook andere cardiovasculaire bijwerkingen worden beoordeeld.

Deze parameters zullen globaal worden beoordeeld in de gehele ingeschreven populatie, en ook afzonderlijk in drie vooraf gespecificeerde groepen: patiënten met EF tussen 36% en 45% (in NYHA klasse III, IV of II met eerdere ziekenhuisopnames voor hartfalen); patiënten met EF tussen 25% en 36% dragers van CRT-D/P ("non-responders"); patiënten met EF tussen 25% en 35% geen drager van CRT-D/P; patiënten met EF

Klinische en instrumentele parameters

De volgende gegevens worden bij inschrijving in basiscondities verzameld:

1. Leeftijd, geslacht, gewicht, BMI
2. Comorbiditeit: diabetes mellitus, hypertensie, nierfalen, COPD, atriumfibrilleren, eerdere beroerte, perifere vaatziekte
3. NYHA klasse
4. Linkerventrikel-ejectiefractie, eind-systolische en eind-diastolische volumes en diameters, diastolische functie, mate van mitralisinsufficiëntie, rechterventrikelgrootte en contractiliteit, sPAP (echocardiogram)
5. Systolische bloeddruk
6. Etiologie van cardiomyopathie (ischemisch, idiopathisch, valvulair, hypertensief, andere)
7. Basislijn QRS-duur

8. Laboratoriumgegevens (volgens de normale klinische praktijk van het Centrum voor Hartfalenpatiënten):

   tot. hemoglobine [g/dl] b. Lymfocyten [%] c. Urinezuur [mg / dL] d. Creatinine [mg / dL] e. Totaal cholesterol [mg/dl] f. Natrium [mmol / L] g. BNP of NT-proBNP [pg/ml] h. Oplosbaar ST2 [ng / ml]

9. Huidige therapie, waaronder de volgende:

   tot. ACE-remmers [J / N] b. Bètablokkers [J / N] c. Angiotensine-receptorblokkers [J / N] d. Angiotensine-receptor-neprylysineremmers [J/N] e. Statines [J / N] f. Allopurinol [J/N] g. Aldosteron-antagonisten [J / N] h. Diuretica [J/N en dosering]

10. Vorige Levosimendan-cycli (aantal)
11. Apparaten die al zijn geïmplanteerd vóór inschrijving [geen / CRT-P / ICD / CRT-D)
12. Aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen in het afgelopen jaar
13. Kwaliteit van leven, zoals beoordeeld door de "Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire" (MLWHFQ)

14. Inspanningstolerantie, gemeten met (volgens de klinische praktijk van het Centrum):

    1. piek van zuurstofverbruik (VO 2) bepaald tijdens cardiopulmonale inspanningstesten;
    2. 6 minuten wandeltest afstand.

Veiligheidsmaatregelen:

Bijwerkingen die verband houden met het hulpmiddel, de implantatieprocedure of de CCM-therapie worden als veiligheidsparameter in het register verzameld. Elk type complicatie wordt in het register opgenomen en geclassificeerd als ernstig als het tot de dood leidt, het leven in gevaar brengt of invasieve behandeling, ziekenhuisopname of langdurige ziekenhuisopname vereist vanwege de noodzaak om de complicatie op te lossen. De andere complicaties zijn geclassificeerd als klein.

In het geval van patiënten die een harttransplantatie of LVAD-implantatie ondergaan, of in geval van onderbreking van de therapie of explantatie van een apparaat, wordt de informatie geregistreerd met de motivatie om de behandeling te staken.

Apparaatparameters

De volgende parameters van het CCM-apparaat worden geregistreerd bij elk vervolgbezoek, uitgevoerd volgens de normale klinische praktijk voor patiënten met dit apparaat:

• Stimulatieactiviteit: RV [actief / inactief], LS [actief / inactief]
• Amplitude van CCM-stimulatie [Volt] Apparaatwaarneming [RV en LS]
• Percentage CCM-therapie (d.w.z. percentage hartslagen dat daadwerkelijk CCM-therapie ontvangt binnen de geplande uren)
• Aantal geplande CCM-therapie-uren per dag
• Aantal daadwerkelijke CCM-therapie-uren per dag

Onderzoeksopzet Dit register is een multicenter, prospectief, observationeel, open-label onderzoek met als doel het evalueren van het klinische effect van CCM-therapie tijdens een follow-up bij een open aantal proefpersonen met hartfalen en matige tot ernstige linkerventrikelstoornissen. systolische disfunctie ondanks passende medische therapie, gedurende de lange termijn en binnen een minimale duur van 24 maanden.

De steekproefomvang is open, aangezien het een observatieregister is; er wordt echter een steekproefomvang van 200 pazienten verwacht om de inschrijving te voltooien en de volledige gegevens te analyseren; een voorlopige analyse zal worden uitgevoerd na de eerste 100 ingeschreven patiënten.

De implantatieprocedure omvat de introductie van twee actieve fixatie-stimulatieleads, bevestigd op het interventriculaire septum en verbonden met de CCM-generator (Optimizer Smart IV, Impulse Dynamic en eventuele volgende versies van hetzelfde apparaat) die in de subcutane of submusculaire pocket worden ingebracht. De implantatie maakt gebruik van een vasculaire toegang via de rechter of linker cephalische of subclavia ader. Het afgegeven CCM-signaal bestaat uit 2-3 bifasische pulsen van 10 msec (totale duur ongeveer 20 ms) met een amplitude tussen 4,0 en 7,5 V, afgegeven tijdens de absolute refractaire periode van het ventrikel, op een afstand van 40 msec van ventriculaire detectie (Kuschyk J, Rev Cardiovasc Med 2017). Het CCM-apparaat is compatibel met andere stimulatie- en defibrillatieapparaten die al bij de patiënt zijn geïmplanteerd; op het moment van implantatie worden de apparaten gecontroleerd om de afwezigheid van interferentie tussen de apparaten te bevestigen. De patiënt wordt geïnstrueerd om de batterij van het apparaat wekelijks op te laden.

Follow-up Klinische follow-up omvat controles na 3 maanden, 6 maanden, 12 maanden en daarna elke 6 maanden.

Elk klinisch vervolgbezoek omvat de uitvoering van een objectief onderzoek, ECG, controle van de werking van het apparaat, afname van een MLWHF-vragenlijst over de kwaliteit van leven, een looptest van 6 minuten (of cardiopulmonale inspanningstest indien nodig) en evaluatie en titratie van de farmacologische therapie.

Bovendien worden tijdens de follow-upbezoeken van 3 maanden, 12 maanden en elke 12 maanden een transthoracaal echocardiogram en bloedchemietests gepland.

De volgende gegevens worden geregistreerd en ingevoerd in de onderzoeksdatabase op het moment van inschrijving en tijdens de vervolgbezoeken, volgens de onderzoeksopzet:

• Klinische geschiedenis, inclusief demografische gegevens en lopende therapie
• ECG (ritme, QRS-duur)
• NYHA klasse
• MLWHF-vragenlijstscore

• Zes minuten looptestafstand

  - Cardiopulmonale stresstestresultaten (indien uitgevoerd)

• Echocardiografische gegevens (diameters en volumes van de linkerventrikel, linkerventrikelejectiefractie, diastolische functie, mate van mitralisinsufficiëntie, grootte en contractiliteit van de rechterventrikel, sPAP)
• Parameters die nodig zijn voor het berekenen van de SHFM-score
• Bedienings- en programmeerparameters van het apparaat
• Farmacologische therapie tijdens de follow-up
• Eventuele ziekenhuisopnames voor hartfalen of progressie van de onderliggende hartziekte
• Toediening van levosimendan
• Dosering NT-proBNP en sST2
• Mogelijke onderbreking van de behandeling en reden voor onderbreking
• Complicaties gerelateerd aan CCM-therapie

De studie omvat niet de uitvoering van aanvullende klinische onderzoeken, instrumentele onderzoeken, toediening van medicijnen of aanvullende diensten die niet zijn opgenomen in de normale klinische praktijk van de follow-upbehandeling van patiënten die CCM-therapie ondergaan. Het al dan niet inschrijven in het register heeft geen invloed op de indicatie voor implantatie van het hulpmiddel, noch op het beheer van de follow-up vanuit klinisch-instrumenteel oogpunt of de follow-upbezoeken. Er worden geen extra kosten voorzien door de deelnemende centra, noch financiering door externe bedrijven, noch vergoedingen aan de onderzoekers of aan ingeschreven patiënten. De toestemming of weigering om in het register te worden ingeschreven, verandert niets aan de normale klinische behandeling van patiënten die CCM-implantatie ondergaan of de behandeling van hartfalen.

Conclusie Dit multicentrische observationele prospectieve register heeft tot doel de klinische impact van cardiale contractiliteitsmodulatietherapie (CCM) te beoordelen bij patiënten met symptomatisch hartfalen met matig of ernstig gestoorde systolische linkerventrikelfunctie. Deze studie zal het mogelijk maken om de klinische impact op lange termijn van CCM-therapie op de functionele capaciteit, symptomen en levenskwaliteit van patiënten, ziekenhuisopnames voor decompensatie en progressie van de onderliggende ziekte, evenals de waargenomen overleving en complicaties te evalueren, met als doel om de rol van CCM-therapie definiëren bij de behandeling van patiënten met hartfalen met een verminderde systolische linkerventrikelfunctie.