Włoski rejestr CCM

Wprowadzenie System modulacji kurczliwości serca (CCM) jest wszczepialnym urządzeniem kardiologicznym wskazanym do leczenia pacjentów z objawową niewydolnością serca z dysfunkcją skurczową lewej komory pomimo optymalnej terapii zachowawczej i elektrycznej.

System ten składa się z generatora, do którego podłączone są dwa przewody stymulacyjne, zamocowane na przegrodzie międzykomorowej i dostarczające nie pobudzające sygnały elektryczne w okresie bezwzględnej refrakcji komór, w celu oddziaływania na właściwości kurczliwe mięśnia sercowego u pacjentów z przewlekłą niewydolność serca. Generator urządzenia można ładować, a pacjent wyposażony jest w specjalną ładowarkę, a urządzenie można odsłuchać za pomocą specjalnego programatora.

Obecnie dostępne badania wskazują, że terapia CCM jest bezpieczna i skuteczna w leczeniu pacjentów z objawową niewydolnością serca z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory pomimo odpowiedniego i zoptymalizowanego leczenia zachowawczego. Na podstawie danych dostępnych z badań klinicznych zastosowanie sygnałów CCM do serca w okresie bezwzględnej refrakcji może zwiększyć siłę skurczu mięśnia sercowego. W szczególności zgłoszono znaczną poprawę jakości życia i tolerancji wysiłku (podkreśloną poprawą w teście 6-minutowego marszu i wartości szczytowej VO2 w próbie wysiłkowej krążeniowo-oddechowej), wraz z potencjalnym wpływem na hospitalizacje z powodu chorób serca porażka i przetrwanie. Ponadto terapia CCM odwraca charakterystyczne dla dekompensacji cechy przebudowy lewej komory i poprawia rezerwę kurczliwą lewej komory. Efekty te są wynikiem łańcucha wewnątrzkomórkowych procesów molekularnych, z których niektóre stają się widoczne w ciągu kilku sekund po uruchomieniu CCM. Na przykład wykazano, że sygnały CCM normalizują fosforylację białek regulatorowych, takich jak fosfolamban in vitro, w ciągu kilku sekund leczenia. Ten szybki efekt wyzwala serię zdarzeń molekularnych, które skutkują przywróceniem funkcji komórkowej i doraźną poprawą siły skurczu. W dłuższej perspektywie czasu obserwuje się postępującą normalizację nieprawidłowej ekspresji programu genów płodowych charakterystyczną dla niewydolności serca oraz postępującą redukcję objętości końcoworozkurczowej wraz ze wzrostem frakcji wyrzutowej lewej komory. Ten wpływ na wewnątrzkomórkowe mechanizmy sygnalizacji rozciąga się również na obszary komory oddalone od obszaru dostarczania impulsów.

Rejestr prospektywny Ten rejestr prospektywny obejmuje chorych poddawanych implantacji CCM z powodu niewydolności serca z obniżoną funkcją skurczową lewej komory (EF < 45%), u których występują objawy mimo optymalnej terapii farmakologicznej i elektroterapii. Badanie kliniczne (rejestr prospektywny) zostanie przeprowadzone zgodnie z niniejszym protokołem, z Deklaracją Helsińską i po uzyskaniu pozytywnej opinii lokalnej komisji etycznej uczestniczących ośrodków Pełne szczegółowe kryteria włączenia i wykluczenia podano w odpowiedniej sekcji.

Cel badania Ten prospektywny rejestr obserwacyjny ma na celu zebranie jednolitych danych dotyczących pacjentów leczonych CCM. Dane posłużą do oceny średnio- i długoterminowego wpływu klinicznego i instrumentalnego na pacjentów leczonych terapią CCM i będą miały wartość czysto naukową.

W szczególności celem rejestru jest zbadanie wpływu CCM na charakterystykę kliniczną i funkcjonalną pacjentów włączonych pod koniec obserwacji w odniesieniu do wartości wyjściowej: klasa NYHA, test 6-minutowego marszu , frakcja i objętości wyrzutowe lewej komory, jakość życia wyrażona za pomocą specjalnego kwestionariusza (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire, MLWHF), hospitalizacje z powodu niewydolności serca lub progresji podstawowej choroby serca. Parametry te będą oceniane i analizowane w sposób obserwacyjny 24 miesiące po rozpoczęciu badania, a następnie co roku.

Ponadto przeżywalność pacjentów poddawanych implantacji urządzenia CCM będzie oceniana w sposób obserwacyjny. Wreszcie, powikłania związane z urządzeniem zostaną ocenione pod kątem bezpieczeństwa, a także inne niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe.

Parametry te będą oceniane globalnie w całej włączonej populacji, a także osobno w trzech wcześniej określonych grupach: pacjenci z EF między 36% a 45% (w III, IV lub II klasie NYHA z wcześniejszymi hospitalizacjami z powodu niewydolności serca); pacjenci z EF między 25% a 36% nosiciele CRT-D/P („niereagujący”); pacjenci z EF między 25% a 35% niebędący nosicielami CRT-D/P; pacjentów z EF

Parametry kliniczne i instrumentalne

Następujące dane będą gromadzone w warunkach podstawowych podczas rejestracji:

1. Wiek, płeć, waga, BMI
2. Choroby współistniejące: cukrzyca, nadciśnienie, niewydolność nerek, POChP, migotanie przedsionków, przebyty udar, choroba naczyń obwodowych
3. klasa NYHA
4. Frakcja wyrzutowa lewej komory, objętości i średnice końcowoskurczowe i końcoworozkurczowe, czynność rozkurczowa, stopień niedomykalności mitralnej, wielkość i kurczliwość prawej komory, sPAP (echokardiogram)
5. Ciśnienie skurczowe
6. Etiologia kardiomiopatii (niedokrwienna, idiopatyczna, zastawkowa, nadciśnieniowa, inna)
7. Wyjściowy czas trwania zespołu QRS

8. Dane laboratoryjne (zgodnie z normalną praktyką kliniczną Ośrodka dla pacjentów z niewydolnością serca):

   do. Hemoglobina [g/dl] b. Limfocyty [%] c. Kwas moczowy [mg/dl] d. kreatynina [mg/dl] e. Cholesterol całkowity [mg/dl] f. Sód [mmol / l] g. BNP lub NT-proBNP [pg/ml] godz. Rozpuszczalny ST2 [ng / ml]

9. Obecna terapia, w tym:

   do. Inhibitory ACE [T/N] b. Beta-blokery [T/N] c. Blokery receptora angiotensyny [T/N] d. Inhibitory neprylizyny receptora angiotensyny [T/N] e. Statyny [T/N] f. Allopurynol [T/N] g. Antagoniści aldosteronu [T/N] godz. Diuretyki [T/N i dawkowanie]

10. Poprzednie cykle lewosimendanu (liczba)
11. Urządzenia już wszczepione przed rejestracją [brak / CRT-P / ICD / CRT-D)
12. Liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca w ciągu ostatniego roku
13. Jakość życia oceniana za pomocą kwestionariusza „Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire” (MLWHFQ)

14. Tolerancja wysiłku mierzona (zgodnie z praktyką kliniczną Ośrodka):

    1. szczytowe zużycie tlenu (VO 2 ) określone podczas prób wysiłkowych krążeniowo-oddechowych;
    2. 6-minutowy dystans testowy marszu.

Środki bezpieczeństwa:

Zdarzenia niepożądane związane z urządzeniem, zabiegiem implantacji lub terapią CCM są gromadzone w rejestrze jako parametr bezpieczeństwa. Każdy rodzaj powikłania jest wpisany do rejestru, klasyfikowany jako ciężki, jeżeli prowadzi do zgonu, zagraża życiu lub wymaga leczenia inwazyjnego, hospitalizacji lub długotrwałej hospitalizacji ze względu na konieczność usunięcia powikłania. Pozostałe powikłania są klasyfikowane jako drobne.

W przypadku pacjentów poddawanych transplantacji serca lub implantacji LVAD, a także w przypadku przerwania terapii lub eksplantacji urządzenia, informacja zostanie odnotowana wraz z uzasadnieniem przerwania leczenia.

Parametry urządzenia

Następujące parametry urządzenia CCM będą rejestrowane podczas każdej wizyty kontrolnej, przeprowadzanej zgodnie z normalną praktyką kliniczną dla pacjentów z tym urządzeniem:

• Aktywność stymulująca: RV [Aktywny / Nieaktywny], LS [Aktywny / Nieaktywny]
• Amplituda stymulacji CCM [Volt] Wykrywanie urządzenia [RV i LS]
• Procent terapii CCM (tj. odsetek uderzeń serca, które faktycznie otrzymują terapię CCM w zaplanowanych godzinach)
• Liczba godzin terapii CCM zaplanowanych na dzień
• Liczba rzeczywistych godzin terapii CCM dziennie

Projekt badania Ten rejestr jest wieloośrodkowym, prospektywnym, obserwacyjnym badaniem otwartym, mającym na celu ocenę efektu klinicznego terapii CCM podczas obserwacji u otwartej grupy pacjentów z niewydolnością serca i zawałem lewej komory o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. dysfunkcja skurczowa pomimo odpowiedniej terapii medycznej, przez długi czas i przez co najmniej 24 miesiące.

Wielkość próby jest otwarta, będąc rejestrem obserwacyjnym; jednakże przewiduje się, że próba licząca 200 pacjentów zakończy rejestrację i przeanalizuje wszystkie dane; wstępna analiza zostanie przeprowadzona po pierwszych 100 włączonych pacjentach.

Zabieg implantacji polega na wprowadzeniu dwóch elektrod stymulujących aktywną fiksację, zamocowanych na przegrodzie międzykomorowej i podłączonych do generatora CCM (Optimizer Smart IV, Impulse Dynamic i dowolne kolejne wersje tego samego urządzenia) umieszczonego w kieszonce podskórnej lub podmięśniowej. Implantacja wykorzystuje dostęp naczyniowy przez prawą lub lewą żyłę odpromieniową lub podobojczykową. Dostarczony sygnał CCM składa się z 2-3 dwufazowych impulsów trwających 10 ms (całkowity czas trwania około 20 ms) o amplitudzie między 4,0 a 7,5 V, dostarczonych podczas okresu refrakcji bezwzględnej komory, w odległości 40 ms od wykrywania komory (Kuschyk J, Rev Cardiovasc Med 2017). Urządzenie CCM jest kompatybilne z innymi urządzeniami do stymulacji i defibrylacji już wszczepionymi pacjentowi; w momencie implantacji urządzenia są sprawdzane w celu potwierdzenia braku interferencji między urządzeniami. Pacjent jest poinstruowany, aby co tydzień ładować baterię urządzenia.

Obserwacja Obserwacja kliniczna obejmuje kontrole po 3 miesiącach, 6 miesiącach, 12 miesiącach, a następnie co 6 miesięcy.

Każda kliniczna wizyta kontrolna obejmuje wykonanie badania obiektywnego, EKG, kontrolę działania urządzenia, podanie kwestionariusza MLWHF dotyczącego jakości życia, 6-minutowy test marszu (lub w razie potrzeby test wysiłkowy krążeniowo-oddechowy) oraz ocenę i miareczkowanie terapię farmakologiczną.

Ponadto podczas wizyt kontrolnych 3-miesięcznych, 12-miesięcznych i co 12-miesięcznych planowane jest wykonanie echokardiogramu przezklatkowego oraz badań biochemicznych krwi.

Następujące dane zostaną zarejestrowane i wprowadzone do bazy danych badania w momencie rejestracji i podczas wizyt kontrolnych, zgodnie z projektem badania:

• Historia kliniczna, w tym dane demograficzne i trwająca terapia
• EKG (rytm, czas trwania zespołu QRS)
• klasa NYHA
• Wynik kwestionariusza MLWHF

• Sześciominutowy testowy dystans marszu

  - Wyniki testu wysiłkowego krążeniowo-oddechowego (jeśli jest wykonywany)

• Dane echokardiograficzne (średnice i objętości lewej komory, frakcja wyrzutowa lewej komory, funkcja rozkurczowa, stopień niedomykalności mitralnej, wielkość i kurczliwość prawej komory, sPAP)
• Parametry wymagane do obliczenia wyniku SHFM
• Parametry pracy i programowania urządzenia
• Terapia farmakologiczna w okresie obserwacji
• Wszelkie hospitalizacje z powodu niewydolności serca lub progresji podstawowej choroby serca
• Podawanie lewosimendanu
• Dawkowanie NT-proBNP i sST2
• Ewentualne przerwanie leczenia i przyczyna przerwania
• Powikłania związane z terapią CCM

Badanie nie obejmuje wykonywania dodatkowych badań klinicznych, badań instrumentalnych, podawania leków lub dodatkowych usług, które nie wchodzą w skład normalnej praktyki klinicznej postępowania kontrolnego z pacjentami poddawanymi terapii CCM. Wpisanie lub niewpisanie do rejestru nie ma wpływu na wskazanie do implantacji urządzenia, ani na prowadzenie obserwacji kliniczno-instrumentalnej lub wizyt kontrolnych. Uczestniczące ośrodki nie przewidują żadnych dodatkowych wydatków, ani finansowania przez firmy zewnętrzne, ani rekompensaty dla badaczy lub włączonych pacjentów. Wyrażenie zgody lub odmowa wpisu do rejestru nie zmienia normalnego postępowania klinicznego z pacjentami poddawanymi implantacji CCM lub leczeniu niewydolności serca.

Wnioski Ten wieloośrodkowy prospektywny rejestr obserwacyjny ma na celu ocenę klinicznego wpływu terapii modulującej kurczliwość serca (CCM) u pacjentów z objawową niewydolnością serca z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności skurczowej lewej komory. Badanie to pozwoli na ocenę długoterminowego wpływu klinicznego terapii CCM na wydolność funkcjonalną, objawy i jakość życia pacjentów, hospitalizacje z powodu dekompensacji i progresji choroby podstawowej, a także przeżycie i obserwowane powikłania, w celu określić rolę terapii CCM w postępowaniu z pacjentem z niewydolnością serca z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory.