CCM italienska registret

Inledning Cardiac Contractility Modulation (CCM)-systemet är en hjärtimplanterbar enhet indicerad för behandling av patienter med symtomatisk hjärtsvikt med vänsterkammars systolisk dysfunktion trots optimal medicinsk och elektrisk terapi.

Detta system består av en generator till vilken två stimuleringsledningar är anslutna, vilka är fixerade på det interventrikulära skiljeväggen och levererar icke-excitatoriska elektriska signaler under den absoluta ventrikulära refraktärperioden, i syfte att påverka myokardiets kontraktilitetsegenskaper hos patienter med kroniska hjärtsvikt. Enhetens generator är uppladdningsbar och patienten är utrustad med en speciell laddare, medan enheten kan förhöras genom en speciell programmerare.

För närvarande tillgängliga studier indikerar att CCM-terapi är säker och effektiv för behandling av patienter med symtomatisk hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarsystolisk funktion trots lämplig och optimerad medicinsk behandling. Baserat på tillgängliga data från kliniska studier kan applicering av CCM-signaler till hjärtat under den absoluta refraktärperioden öka myokardiets kontraktionskraft. I synnerhet har en signifikant förbättring av livskvalitet och träningstolerans rapporterats (framhävs av förbättringarna i 6-minuters gångtestet och i toppen av VO2 i hjärt- och lungansträngningstestet), tillsammans med en potentiell inverkan på sjukhusinläggningar för hjärtat misslyckande och överlevnad. Dessutom vänder CCM-terapi egenskaperna hos ombyggnad av vänster kammare som är typiska för dekompensation och förbättrar vänsterkammars kontraktila reserv. Dessa effekter är resultatet av en kedja av intracellulära molekylära processer, av vilka några blir uppenbara inom några sekunder efter att CCM startat. Till exempel har CCM-signaler visat sig normalisera fosforyleringen av regulatoriska proteiner såsom fosfolamban in vitro inom några sekunder efter behandlingen. Denna snabba effekt utlöser en serie molekylära händelser som resulterar i återställande av cellulär funktion och i en akut förbättring av kontraktilkraften. På lång sikt sker en progressiv normalisering av det onormala uttrycket av det fetala genprogrammet som är karakteristiskt för hjärtsvikt och en progressiv minskning av den slutdiastoliska volymen med en ökning av ejektionsfraktionen i den vänstra ventrikeln. Dessa effekter på intracellulära signalmekanismer sträcker sig också till regioner av ventrikeln långt från området för impulsleverans.

Det prospektiva registret Detta prospektiva register inkluderar patienter som genomgår CCM-implantation för förekomst av hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarsystolisk funktion (EF < 45%) som är symtomatiska trots optimal farmakologisk och elektrisk terapi. Den kliniska prövningsstudien (prospektivt register) kommer att genomföras i enlighet med detta protokoll, med Helsingforsdeklarationen och med ett positivt yttrande från den lokala etiska kommittén för de deltagande centren. Fullständiga inklusions- och uteslutningskriterier redovisas i det specifika avsnittet.

Syfte med studien Detta prospektiva observationsregister är avsett att samla in data på ett enhetligt sätt om patienter som behandlas med CCM. Data kommer att användas för att utvärdera de kliniska och instrumentella effekterna på medellång och lång sikt på patienter som behandlas med CCM-terapi och kommer att ha ett rent vetenskapligt värde.

I synnerhet är syftet med registret att undersöka effekten av CCM på de kliniska och funktionella egenskaperna hos de patienter som inkluderades i slutet av uppföljningen med avseende på baslinjevärdet: NYHA-klass, 6 minuters gångtestavstånd , vänsterkammars ejektionsfraktion och volymer, livskvalitet uttryckt genom ett specifikt frågeformulär (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire, MLWHF), sjukhusvistelser för hjärtsvikt eller progression av den underliggande hjärtsjukdomen. Dessa parametrar kommer att bedömas och analyseras på ett observationssätt 24 månader efter studiens start och därefter årligen.

Dessutom kommer överlevnaden för patienter som genomgår CCM-enhetsimplantation att bedömas på ett observationssätt. Slutligen kommer enhetsrelaterade komplikationer att bedömas som ett säkerhetsresultat, och andra kardiovaskulära biverkningar kommer också att bedömas.

Dessa parametrar kommer att bedömas globalt i hela den inskrivna befolkningen, och även separat i tre fördefinierade grupper: patienter med EF mellan 36 % och 45 % (i NYHA klass III, IV eller II med tidigare sjukhusvistelser för hjärtsvikt); patienter med EF mellan 25 % och 36 % bärare av CRT-D/P ("icke-svarare"); patienter med EF mellan 25% och 35% inte bärare av CRT-D/P; patienter med EF

Kliniska och instrumentella parametrar

Följande data kommer att samlas in under basala förhållanden vid registreringen:

1. Ålder, kön, vikt, BMI
2. Samsjuklighet: diabetes mellitus, högt blodtryck, njursvikt, KOL, förmaksflimmer, tidigare stroke, perifer kärlsjukdom
3. NYHA klass
4. Vänsterkammars ejektionsfraktion, slutsystoliska och slutdiastoliska volymer och diametrar, diastolisk funktion, grad av mitralisinsufficiens, höger kammare storlek och kontraktilitet, sPAP (ekokardiogram)
5. Systoliskt blodtryck
6. Etiologi för kardiomyopati (ischemisk, idiopatisk, valvulär, hypertensiv, annan)
7. Baslinje QRS-längd

8. Laboratoriedata (enligt normal klinisk praxis vid Centrum för hjärtsviktspatienter):

   till. Hemoglobin [g/dL] b. Lymfocyter [%] c. Urinsyra [mg/dL] d. Kreatinin [mg/dL] e. Totalt kolesterol [mg/dl] f. Natrium [mmol/L] g. BNP eller NT-proBNP [pg/ml] h. Löslig ST2 [ng/ml]

9. Nuvarande terapi, inklusive följande:

   till. ACE-hämmare [J/N] b. Betablockerare [J/N] c. Angiotensinreceptorblockerare [Y/N] d. Angiotensinreceptorneprylysinhämmare [Y/N] t.ex. Statiner [J/N] f. Allopurinol [J/N] g. Aldosteronantagonister [Y/N] h. Diuretika [J/N och dosering]

10. Tidigare Levosimendan-cykler (antal)
11. Enheter som redan har implanterats före registreringen [ingen / CRT-P / ICD / CRT-D)
12. Antal sjukhusinläggningar av hjärtsvikt under det senaste året
13. Livskvalitet, enligt bedömningen av "Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire" (MLWHFQ)

14. Träningstolerans, mätt med (enligt centrets kliniska praxis):

    1. topp av syreförbrukning (VO 2) bestämd under kardiopulmonella träningstester;
    2. 6 minuters gångprovsträcka.

Säkerhetsåtgärder:

Biverkningar relaterade till enheten, implantatproceduren eller CCM-behandlingen samlas in i registret som säkerhetsparameter. Varje typ av komplikation förs in i registret, klassas som allvarlig om den leder till döden, äventyrar livet eller kräver invasiv behandling, sjukhusvistelse eller långvarig sjukhusvistelse på grund av behovet att lösa komplikationen. De övriga komplikationerna klassas som lindriga.

I händelse av patienter som genomgår hjärttransplantation eller LVAD-implantation, eller vid avbrott i terapi eller explantation av en apparat, kommer informationen att registreras med motiveringen för att avbryta behandlingen.

Enhetsparametrar

Följande parametrar för CCM-enheten kommer att registreras vid varje uppföljningsbesök, utfört enligt normal klinisk praxis för patienter med denna enhet:

• Stimuleringsaktivitet: RV [Aktiv / Inaktiv], LS [Aktiv / Inaktiv]
• Amplitud för CCM-stimulering [Volt] Enhetsavkänning [RV och LS]
• Procentandel av CCM-terapi (dvs procentandel hjärtslag som faktiskt får CCM-terapi inom de schemalagda timmarna)
• Antal schemalagda CCM-terapitimmar per dag
• Antal faktiska CCM-terapitimmar per dag

Studiedesign Detta register är en multicenter, prospektiv, observationell, öppen studie, med syfte att utvärdera den kliniska effekten av CCM-terapi under en uppföljning i ett öppet antal försökspersoner med hjärtsvikt och måttlig till svår vänsterkammar systolisk dysfunktion trots lämplig medicinsk behandling, under lång sikt och inom en varaktighet på minst 24 månader.

Urvalsstorleken är öppen, eftersom det är ett observationsregister; dock förväntas en provstorlek på 200 patienter slutföra registreringen och analysera hela data; en preliminär analys kommer att utföras efter de första 100 inskrivna patienterna.

Implantatproceduren innefattar införandet av två aktiva fixeringsstimuleringsledningar, fixerade på det interventrikulära skiljeväggen och anslutna till CCM-generatorn (Optimizer Smart IV, Impulse Dynamic och eventuella efterföljande versioner av samma enhet) införda i den subkutana eller submuskulära fickan. Implantationen använder en vaskulär åtkomst via höger eller vänster cefalisk eller subklavian ven. Den levererade CCM-signalen består av 2-3 bifasiska pulser som varar 10 ms (total varaktighet på ca 20 ms) med en amplitud mellan 4,0 och 7,5 V, levererade under ventrikelns absoluta refraktärperiod, på ett avstånd av 40 ms från ventrikulär avkänning (Kuschyk J, Rev Cardiovasc Med 2017). CCM-enheten är kompatibel med andra stimulerings- och defibrilleringsenheter som redan har implanterats i patienten; vid tidpunkten för implantationen kontrolleras enheterna för att bekräfta frånvaron av interferens mellan enheterna. Patienten instrueras att ladda enhetens batteri varje vecka.

Uppföljning Klinisk uppföljning omfattar kontroller efter 3 månader, 6 månader, 12 månader och var 6:e ​​månad därefter.

Varje kliniskt uppföljningsbesök inkluderar utförandet av objektiv undersökning, EKG, kontroll av apparatens funktion, administrering av MLWHF-enkät om livskvalitet, 6-minuters gångtest (eller hjärt-lungansträngningstest vid behov) samt utvärdering och titrering av den farmakologiska terapin.

Dessutom, under de 3-månaders, 12-månaders och var 12-månaders uppföljningsbesöken, planeras ett transthorax ekokardiogram och blodkemiska tester.

Följande data kommer att registreras och föras in i studiedatabasen vid tidpunkten för registreringen och under uppföljningsbesöken, enligt studiedesign:

• Klinisk historia, inklusive demografi och pågående terapi
• EKG (rytm, QRS-varaktighet)
• NYHA klass
• MLWHF frågeformulär poäng

• Sex minuters gångprovsträcka

  - Resultat från hjärt- och lungstresstest (när de utförs)

• Ekokardiografiska data (diametrar och volymer av vänster kammare, vänster kammare ejektionsfraktion, diastolisk funktion, grad av mitralisinsufficiens, storlek och kontraktilitet för höger kammare, sPAP)
• Parametrar som krävs för att beräkna SHFM-poängen
• Enhetens drift- och programmeringsparametrar
• Farmakologisk terapi under uppföljningen
• Eventuella sjukhusinläggningar för hjärtsvikt eller progression av den underliggande hjärtsjukdomen
• Administrering av levosimendan
• NT-proBNP och sST2 dosering
• Eventuellt behandlingsavbrott och orsak till avbrott
• Komplikationer relaterade till CCM-terapi

Studien omfattar inte utförande av ytterligare kliniska undersökningar, instrumentella undersökningar, administrering av läkemedel eller tilläggstjänster som inte ingår i den normala kliniska praxisen för uppföljning av patienter som genomgår CCM-behandling. Inskrivningen eller inte i registret påverkar inte indikationen för implantation av apparat, inte heller hanteringen av uppföljningen ur klinisk-instrumentell synvinkel eller uppföljningsbesöken. Inga extra kostnader förutses av de deltagande centren, inte heller förväntas finansiering från externa företag eller kompensation till utredarna eller till inskrivna patienter. Samtycket eller vägran att registreras i registret förändrar inte den normala kliniska behandlingen av patienter som genomgår CCM-implantation eller behandling av hjärtsvikt.

Slutsats Detta multicenter observationella prospektiva register syftar till att bedöma den kliniska effekten av hjärtkontraktilitetsmodulationsterapi (CCM) hos patienter med symtomatisk hjärtsvikt med måttligt eller allvarligt nedsatt vänsterkammarsystolisk funktion. Denna studie kommer att göra det möjligt att utvärdera den långsiktiga kliniska effekten av CCM-terapi på patienters funktionella kapacitet, symtom och livskvalitet, sjukhusvistelser för dekompensation och progression av den underliggande sjukdomen, såväl som överlevnad och observerade komplikationer, med målet att definiera rollen av CCM-terapi i hanteringen av patienter med hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarsystolisk funktion.