CCM italienske register

Introduktion Cardiac Contractility Modulation (CCM)-systemet er en hjerteimplanterbar enhed indiceret til behandling af patienter med symptomatisk hjertesvigt med venstre ventrikulær systolisk dysfunktion trods optimal medicinsk og elektrisk terapi.

Dette system består af en generator, hvortil der er tilsluttet to stimulationsledninger, som er fastgjort på den interventrikulære septum og afgiver ikke-excitatoriske elektriske signaler under den absolut ventrikulære refraktære periode, med det formål at påvirke myokardiets kontraktilitetsegenskaber hos patienter med kroniske hjertefejl. Enhedens generator er genopladelig, og patienten er udstyret med en speciel oplader, mens enheden kan aflæses gennem en speciel programmør.

Aktuelt tilgængelige undersøgelser tyder på, at CCM-behandling er sikker og effektiv til behandling af patienter med symptomatisk hjertesvigt med nedsat venstre ventrikulær systolisk funktion trods passende og optimeret medicinsk behandling. Baseret på tilgængelige data fra kliniske undersøgelser kan anvendelsen af ​​CCM-signaler til hjertet under den absolut refraktære periode øge myokardiets kontraktionskraft. Der er især rapporteret en signifikant forbedring i livskvalitet og træningstolerance (fremhævet af forbedringerne i 6-minutters gangtesten og i toppen af ​​VO2 i den kardiopulmonale træningstesten), sammen med en potentiel indvirkning på hospitalsindlæggelser for hjerte fiasko og overlevelse. Derudover reverserer CCM-terapi karakteristikaene ved venstre ventrikulær remodellering typisk for dekompensation og forbedrer venstre ventrikulær kontraktil reserve. Disse virkninger er resultatet af en kæde af intracellulære molekylære processer, hvoraf nogle bliver tydelige inden for få sekunder efter start af CCM. For eksempel har CCM-signaler vist sig at normalisere phosphoryleringen af ​​regulatoriske proteiner såsom phospholamban in vitro inden for få sekunder efter behandlingen. Denne hurtige effekt udløser en række molekylære hændelser, som resulterer i genoprettelse af cellulær funktion og i akut forbedring af kontraktilkraft. På lang sigt er der en progressiv normalisering af den unormale ekspression af det føtale genprogram, der er karakteristisk for hjertesvigt, og en progressiv reduktion af det endediastoliske volumen med en stigning i ejektionsfraktionen af ​​venstre ventrikel. Disse virkninger på intracellulære signalmekanismer strækker sig også til områder af ventriklen langt fra impulsleveringsområdet.

Det prospektive register Dette prospektive register omfatter patienter, der gennemgår CCM-implantation for tilstedeværelse af hjertesvigt med nedsat venstre ventrikulær systolisk funktion (EF < 45%), som er symptomatiske trods optimal farmakologisk og elektrisk terapi. Det kliniske forsøgsstudie (prospektivt register) vil blive udført i overensstemmelse med denne protokol, med Helsinki-erklæringen og med den positive udtalelse fra den lokale etiske komité for de deltagende centre. Fuldstændige detaljerede inklusions- og eksklusionskriterier er rapporteret i det specifikke afsnit.

Formålet med undersøgelsen Dette prospektive observationsregister har til formål at indsamle data ensartet om patienter behandlet med CCM. Dataene vil blive brugt til at evaluere de mellem- og langsigtede kliniske og instrumentelle effekter på patienter behandlet med CCM-terapi og vil have en rent videnskabelig værdi.

Navnlig er formålet med registret at undersøge virkningen af ​​CCM på de kliniske og funktionelle karakteristika hos de patienter, der er indskrevet ved slutningen af ​​opfølgningen med hensyn til basisværdien: NYHA-klasse, 6-minutters gåtestafstand , venstre ventrikulær ejektionsfraktion og volumener, livskvalitet udtrykt gennem et specifikt spørgeskema (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire, MLWHF), indlæggelser for hjertesvigt eller progression af den underliggende hjertesygdom. Disse parametre vil blive vurderet og analyseret på en observationel måde 24 måneder efter studiets start og efterfølgende årligt.

Derudover vil overlevelsen af ​​patienter, der gennemgår CCM-anordningsimplantation, blive vurderet på en observationsmåde. Endelig vil enhedsrelaterede komplikationer blive vurderet som et sikkerhedsresultat, og andre kardiovaskulære bivirkninger vil også blive vurderet.

Disse parametre vil blive vurderet globalt i hele den indskrevne population, og også separat i tre præspecificerede grupper: patienter med EF mellem 36 % og 45 % (i NYHA klasse III, IV eller II med tidligere indlæggelser for hjertesvigt); patienter med EF mellem 25% og 36% bærere af CRT-D/P ("non-responders"); patienter med EF mellem 25% og 35% ikke bærere af CRT-D/P; patienter med EF

Kliniske og instrumentelle parametre

Følgende data vil blive indsamlet under basale forhold ved tilmelding:

1. Alder, køn, vægt, BMI
2. Comorbiditet: diabetes mellitus, hypertension, nyresvigt, KOL, atrieflimren, tidligere slagtilfælde, perifer vaskulær sygdom
3. NYHA klasse
4. Venstre ventrikulære ejektionsfraktion, endesystoliske og endediastoliske volumener og diametre, diastolisk funktion, grad af mitralinsufficiens, højre ventrikelstørrelse og kontraktilitet, sPAP (ekkokardiogram)
5. Systolisk blodtryk
6. Ætiologi af kardiomyopati (iskæmisk, idiopatisk, valvulær, hypertensiv, andet)
7. Baseline QRS-varighed

8. Laboratoriedata (i henhold til normal klinisk praksis i Center for hjertesvigtpatienter):

   til. Hæmoglobin [g/dL] b. Lymfocytter [%] c. Urinsyre [mg/dL] d. Kreatinin [mg/dL] e. Total kolesterol [mg/dl] f. Natrium [mmol/L] g. BNP eller NT-proBNP [pg/ml] h. Opløselig ST2 [ng/ml]

9. Nuværende terapi, herunder følgende:

   til. ACE-hæmmere [J/N] b. Betablokkere [J/N] c. Angiotensin-receptorblokkere [Y/N] d. Angiotensin-receptor neprylysin-hæmmere [J/N] f.eks. Statiner [J/N] f. Allopurinol [J/N] g. Aldosteron-antagonister [Y/N] h. Diuretika [J/N og dosering]

10. Tidligere Levosimendan-cyklusser (antal)
11. Enheder, der allerede er implanteret før tilmelding [ingen / CRT-P / ICD / CRT-D)
12. Antal hjertesvigtsindlæggelser det seneste år
13. Livskvalitet, som vurderet af "Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire" (MLWHFQ)

14. Træningstolerance, målt med (ifølge centrets kliniske praksis):

    1. top af iltforbrug (VO 2) bestemt under kardiopulmonale træningstests;
    2. 6-minutters gåtestafstand.

Sikkerhedsforanstaltninger:

Uønskede hændelser relateret til enheden, implantatproceduren eller CCM-terapien samles i registret som sikkerhedsparameter. Hver type komplikation er indført i registret, klassificeret som større, hvis den fører til døden, bringer liv i fare eller kræver invasiv behandling, hospitalsindlæggelse eller længerevarende indlæggelse på grund af behovet for at løse komplikationen. De øvrige komplikationer er klassificeret som mindre.

I tilfælde af patienter, der gennemgår hjertetransplantation eller LVAD-implantation, eller i tilfælde af afbrydelse af terapi eller eksplantation af et apparat, vil oplysningerne blive registreret med begrundelsen for at seponere behandlingen.

Enhedsparametre

Følgende parametre for CCM-enheden vil blive registreret ved hvert opfølgningsbesøg, udført i overensstemmelse med normal klinisk praksis for patienter med denne enhed:

• Stimuleringsaktivitet: RV [Aktiv / Inaktiv], LS [Aktiv / Inaktiv]
• Amplitude af CCM-stimulering [Volt] Enhedsregistrering [RV og LS]
• Procentdel af CCM-terapi (dvs. procentdelen af ​​hjerteslag, der faktisk modtager CCM-terapi inden for de planlagte timer)
• Antal planlagte CCM-terapitimer pr. dag
• Antal faktiske CCM-terapitimer pr. dag

Studiedesign Dette register er et multicenter, prospektivt, observationelt, åbent studie, med det formål at evaluere den kliniske effekt af CCM-terapi under en opfølgning i et åbent antal forsøgspersoner med hjertesvigt og moderat til svær venstre ventrikel systolisk dysfunktion trods passende medicinsk behandling på lang sigt og inden for en minimumsvarighed på 24 måneder.

Stikprøvestørrelsen er åben, idet den er et observationsregister; dog forventes en prøvestørrelse på 200 patienter at fuldføre tilmeldingen og analysere alle data; en foreløbig analyse vil blive udført efter de første 100 tilmeldte patienter.

Implantationsproceduren involverer indføring af to aktive fikseringsstimuleringsledninger, fastgjort på det interventrikulære septum og forbundet til CCM-generatoren (Optimizer Smart IV, Impulse Dynamic og eventuelle efterfølgende versioner af samme enhed) indsat i den subkutane eller submuskulære lomme. Implantationen bruger en vaskulær adgang via højre eller venstre cephalic eller subclavia vene. Det leverede CCM-signal består af 2-3 bifasiske impulser, der varer 10 ms (samlet varighed på ca. 20 ms) med en amplitude mellem 4,0 og 7,5 V, leveret i ventriklens absolut refraktære periode i en afstand på 40 ms fra ventrikulær sensing (Kuschyk J, Rev Cardiovasc Med 2017). CCM-enheden er kompatibel med andre pacing- og defibrilleringsenheder, der allerede er implanteret i patienten; på tidspunktet for implantationen kontrolleres enhederne for at bekræfte fraværet af interferens mellem enhederne. Patienten instrueres i at oplade enhedens batteri ugentligt.

Opfølgning Klinisk opfølgning omfatter kontrol efter 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder og derefter hver 6. måned.

Hvert klinisk opfølgningsbesøg omfatter udførelse af objektiv undersøgelse, EKG, kontrol af apparatets funktion, administration af MLWHF-spørgeskema om livskvalitet, 6-minutters gangtest (eller hjerte-lunge-anstrengelsestest efter behov) og evaluering og titrering af den farmakologiske terapi.

I løbet af de 3-måneders, 12-måneders og hver 12-måneders opfølgningsbesøg er der desuden planlagt et transthorax ekkokardiogram og blodkemiske tests.

Følgende data vil blive registreret og indtastet i undersøgelsesdatabasen på tidspunktet for tilmelding og under opfølgningsbesøgene i henhold til undersøgelsens design:

• Klinisk historie, herunder demografi og igangværende terapi
• EKG (rytme, QRS-varighed)
• NYHA klasse
• MLWHF spørgeskemascore

• Seks minutters gåtestafstand

  - Kardiopulmonale stresstestresultater (når udført)

• Ekkokardiografiske data (diametre og volumener af venstre ventrikel, venstre ventrikel ejektionsfraktion, diastolisk funktion, grad af mitral insufficiens, størrelse og kontraktilitet af højre ventrikel, sPAP)
• Parametre, der kræves for at beregne SHFM-score
• Enhedens drifts- og programmeringsparametre
• Farmakologisk terapi under opfølgningen
• Eventuelle indlæggelser for hjertesvigt eller progression af den underliggende hjertesygdom
• Administration af levosimendan
• NT-proBNP og sST2 dosering
• Eventuel afbrydelse af behandlingen og årsag til afbrydelse
• Komplikationer relateret til CCM-terapi

Undersøgelsen omfatter ikke udførelse af yderligere kliniske undersøgelser, instrumentelle undersøgelser, administration af lægemidler eller yderligere ydelser, der ikke indgår i den normale kliniske praksis for opfølgende behandling af patienter i CCM-behandling. Indskrivningen eller ej i registret påvirker ikke indikationen for implantationen af ​​apparatet, ej heller styringen af ​​opfølgningen fra et klinisk-instrumentelt synspunkt eller opfølgningsbesøgene. Der er ikke forudset yderligere udgifter af de deltagende centre, og der forventes heller ikke finansiering fra eksterne virksomheder eller kompensation til efterforskerne eller til tilmeldte patienter. Samtykket eller afslaget på at blive optaget i registret ændrer ikke den normale kliniske behandling af patienter, der gennemgår CCM-implantation eller behandling af hjertesvigt.

Konklusion Dette multicenter observationelle prospektive register har til formål at vurdere den kliniske effekt af cardiac contractility modulation therapy (CCM) hos patienter med symptomatisk hjertesvigt med moderat eller alvorligt svækket venstre ventrikel systolisk funktion. Denne undersøgelse vil gøre det muligt at evaluere den langsigtede kliniske effekt af CCM-terapi på patienters funktionelle kapacitet, symptomer og livskvalitet, hospitalsindlæggelser for dekompensation og progression af den underliggende sygdom, samt overlevelse og observerede komplikationer med det formål at definere CCM-terapiens rolle i behandlingen af ​​patienter med hjertesvigt med nedsat venstre ventrikulær systolisk funktion.