Registro italiano CCM

Introducción El sistema de modulación de la contractilidad cardíaca (CCM) es un dispositivo implantable cardíaco indicado para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo a pesar de una terapia médica y eléctrica óptima.

Este sistema consta de un generador al que se conectan dos cables de estimulación, que se fijan en el tabique interventricular y entregan señales eléctricas no excitatorias durante el período refractario ventricular absoluto, con el objetivo de influir en las propiedades de contractilidad del miocardio en pacientes con enfermedad crónica. insuficiencia cardiaca. El generador del dispositivo es recargable y el paciente está equipado con un cargador especial, mientras que el dispositivo puede ser interrogado a través de un programador especial.

Los estudios actualmente disponibles indican que la terapia CCM es segura y eficaz para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática con función sistólica ventricular izquierda reducida a pesar de la terapia médica adecuada y optimizada. Según los datos disponibles de los estudios clínicos, la aplicación de señales CCM al corazón durante el período refractario absoluto puede aumentar la fuerza de contracción del miocardio. En particular, se ha informado una mejora significativa en la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio (destacada por las mejoras en la prueba de caminata de 6 minutos y en el pico de VO2 en la prueba de ejercicio cardiopulmonar), junto con un impacto potencial en las hospitalizaciones por problemas cardíacos. fracaso y supervivencia. Además, la terapia CCM revierte las características de remodelado ventricular izquierdo típicas de la descompensación y mejora la reserva contráctil del ventrículo izquierdo. Estos efectos son el resultado de una cadena de procesos moleculares intracelulares, algunos de los cuales se hacen evidentes a los pocos segundos de iniciar el CCM. Por ejemplo, se ha demostrado que las señales de CCM normalizan la fosforilación de proteínas reguladoras como el fosfolambano in vitro a los pocos segundos del tratamiento. Este efecto rápido desencadena una serie de eventos moleculares que resultan en la restauración de la función celular y en la mejora aguda de la fuerza contráctil. A largo plazo, hay una normalización progresiva de la expresión anormal del programa génico fetal característico de la insuficiencia cardíaca y una reducción progresiva del volumen telediastólico con aumento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Estos efectos sobre los mecanismos de señalización intracelular también se extienden a regiones del ventrículo alejadas del área de administración del impulso.

El registro prospectivo Este registro prospectivo incluye pacientes sometidos a implante de CCM por la presencia de insuficiencia cardíaca con función sistólica del ventrículo izquierdo reducida (FE < 45%) que son sintomáticos a pesar de una terapia farmacológica y eléctrica óptima. El estudio de ensayo clínico (registro prospectivo) se realizará de acuerdo con este protocolo, con la Declaración de Helsinki y con la opinión favorable del Comité de Ética local de los Centros participantes. Los criterios de inclusión y exclusión detallados se informan en el apartado específico.

Objetivo del estudio Este registro observacional prospectivo pretende recopilar datos de manera uniforme sobre los pacientes tratados con CCM. Los datos se utilizarán para evaluar los efectos clínicos e instrumentales a medio y largo plazo en pacientes tratados con terapia CCM y tendrán un valor puramente científico.

En particular, el objetivo del registro es investigar el impacto del CCM en las características clínicas y funcionales de los pacientes incluidos al final del seguimiento con respecto al valor basal: clase NYHA, prueba de caminata de 6 minutos , fracción y volúmenes de eyección del ventrículo izquierdo , calidad de vida expresada a través de un cuestionario específico (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire, MLWHF), hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca o progresión de la enfermedad cardíaca de base. Estos parámetros serán evaluados y analizados de forma observacional a los 24 meses del inicio del estudio y posteriormente anualmente.

Además, la supervivencia de los pacientes sometidos a la implantación del dispositivo CCM se evaluará de forma observacional. Finalmente, las complicaciones relacionadas con el dispositivo se evaluarán como un resultado de seguridad y también se evaluarán otros eventos adversos cardiovasculares.

Estos parámetros serán evaluados globalmente en toda la población inscrita, y también por separado en tres grupos preespecificados: pacientes con FE entre 36% y 45% (en NYHA clase III, IV o II con hospitalizaciones previas por insuficiencia cardíaca); pacientes con FE entre 25% y 36% portadores de TRC-D/P ("no respondedores"); pacientes con FE entre 25% y 35% no portadores de TRC-D/P; pacientes con FE

Parámetros clínicos e instrumentales

Los siguientes datos se recopilarán en condiciones basales al momento de la inscripción:

1. Edad, sexo, peso, IMC
2. Comorbilidad: diabetes mellitus, hipertensión, insuficiencia renal, EPOC, fibrilación auricular, ictus previo, enfermedad vascular periférica
3. clase de la NYHA
4. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo, volúmenes y diámetros telesistólico y telediastólico, función diastólica, grado de insuficiencia mitral, tamaño y contractilidad del ventrículo derecho, sPAP (ecocardiograma)
5. Presión sanguínea sistólica
6. Etiología de la miocardiopatía (isquémica, idiopática, valvular, hipertensiva, otras)
7. Duración QRS basal

8. Datos de laboratorio (según la práctica clínica habitual del Centro de pacientes con insuficiencia cardiaca):

   a. Hemoglobina [g/dL] b. Linfocitos [%] c. Ácido úrico [mg/dL] d. Creatinina [mg/dL] e. Colesterol total [mg/dl] f. Sodio [mmol/L] g. BNP o NT-proBNP [pg/mL] h. ST2 soluble [ng/ml]

9. Terapia actual, que incluye lo siguiente:

   a. Inhibidores de la ECA [S / N] b. Betabloqueadores [S/N] c. Bloqueadores de los receptores de angiotensina [S / N] d. Inhibidores de neprilisina del receptor de angiotensina [S/N] e. Estatinas [S/N] f. Alopurinol [S/N] g. Antagonistas de la aldosterona [S/N] h. Diuréticos [S/N y dosis]

10. Ciclos anteriores de levosimendán (número)
11. Dispositivos ya implantados antes de la inscripción [ninguno / CRT-P / ICD / CRT-D)
12. Número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en el último año
13. Calidad de vida, según la evaluación del "Cuestionario de vida con insuficiencia cardíaca de Minnesota" (MLWHFQ)

14. Tolerancia al ejercicio, medida con (según la práctica clínica del Centro):

    1. pico de consumo de oxígeno (VO 2 ) determinado durante las pruebas de ejercicio cardiopulmonar;
    2. Prueba de caminata de 6 minutos de distancia.

Medidas de seguridad:

Los eventos adversos relacionados con el dispositivo, el procedimiento de implante o la terapia CCM se recogen en el registro como parámetro de seguridad. Cada tipo de complicación se inscribe en el registro, clasificándose como mayor si provoca la muerte, pone en peligro la vida o requiere tratamiento invasivo, hospitalización u hospitalización prolongada por necesidad de resolución de la complicación. Las demás complicaciones se clasifican como menores.

En caso de pacientes sometidos a trasplante de corazón o implante de DAVI, o en caso de interrupción de la terapia o explantación de un dispositivo, la información se registrará con la motivación para suspender el tratamiento.

Parámetros del dispositivo

Los siguientes parámetros del dispositivo CCM se registrarán en cada visita de seguimiento, realizada de acuerdo con la práctica clínica habitual para pacientes con este dispositivo:

• Actividad de estimulación: RV [Activo / Inactivo], LS [Activo / Inactivo]
• Amplitud de estimulación CCM [Voltios] Detección del dispositivo [RV y LS]
• Porcentaje de terapia CCM (es decir, porcentaje de latidos cardíacos que realmente reciben terapia CCM dentro de las horas programadas)
• Número de horas de terapia CCM programadas por día
• Número de horas reales de terapia CCM por día

Diseño del estudio Este registro es un estudio multicéntrico, prospectivo, observacional, abierto, con el objetivo de evaluar el efecto clínico de la terapia CCM durante un seguimiento en un número abierto de sujetos con insuficiencia cardíaca y insuficiencia ventricular izquierda de moderada a grave. disfunción sistólica a pesar del tratamiento médico adecuado, a largo plazo y con una duración mínima de 24 meses.

El tamaño de la muestra es abierto, siendo un registro observacional; sin embargo, se prevé un tamaño de muestra de 200 pacientes para completar la inscripción y analizar todos los datos; se realizará un análisis preliminar después de los primeros 100 pacientes inscritos.

El procedimiento de implante implica la introducción de dos cables de estimulación de fijación activa, fijados en el tabique interventricular y conectados al generador CCM (Optimizer Smart IV, Impulse Dynamic y cualquier versión posterior del mismo dispositivo) insertado en el bolsillo subcutáneo o submuscular. La implantación utiliza un acceso vascular a través de la vena cefálica o subclavia derecha o izquierda. La señal CCM entregada consta de 2-3 pulsos bifásicos que duran 10 ms (duración total de aproximadamente 20 ms) con una amplitud entre 4,0 y 7,5 V, entregados durante el período refractario absoluto del ventrículo, a una distancia de 40 ms de la detección ventricular (Kuschyk J, Rev Cardiovasc Med 2017). El dispositivo CCM es compatible con otros dispositivos de estimulación y desfibrilación ya implantados en el paciente; en el momento de la implantación, se comprueban los dispositivos para confirmar la ausencia de interferencias entre los dispositivos. Se indica al paciente que cargue la batería del dispositivo semanalmente.

Seguimiento El seguimiento clínico incluye controles a los 3 meses, 6 meses, 12 meses y cada 6 meses a partir de entonces.

Cada visita de seguimiento clínico incluye la realización de un examen objetivo, ECG, control del funcionamiento del dispositivo, aplicación del cuestionario MLWHF sobre calidad de vida, prueba de marcha de 6 minutos (o prueba de esfuerzo cardiopulmonar cuando se requiera) y evaluación y titulación de la terapia farmacológica.

Además, durante las visitas de seguimiento a los 3 meses, 12 meses y cada 12 meses, se programa un ecocardiograma transtorácico y análisis de química sanguínea.

Los siguientes datos se registrarán e ingresarán en la base de datos del estudio en el momento de la inscripción y durante las visitas de seguimiento, según el diseño del estudio:

• Historial clínico, incluidos datos demográficos y terapia en curso
• ECG (ritmo, duración QRS)
• clase de la NYHA
• Puntuación del cuestionario MLWHF

• Distancia de la prueba de caminata de seis minutos

  - Resultados de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (cuando se realice)

• Datos ecocardiográficos (diámetros y volúmenes del ventrículo izquierdo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, función diastólica, grado de insuficiencia mitral, tamaño y contractilidad del ventrículo derecho, sPAP)
• Parámetros necesarios para calcular la puntuación SHFM
• Parámetros de funcionamiento y programación del dispositivo
• Tratamiento farmacológico durante el seguimiento
• Cualquier hospitalización por insuficiencia cardíaca o progresión de la enfermedad cardíaca subyacente
• Administración de levosimendán
• Dosificación de NT-proBNP y sST2
• Posible interrupción del tratamiento y motivo de la interrupción
• Complicaciones relacionadas con la terapia CCM

El estudio no incluye la realización de investigaciones clínicas adicionales, exámenes instrumentales, administración de medicamentos o servicios adicionales que no estén incluidos en la práctica clínica normal del manejo de seguimiento de pacientes en tratamiento con CCM. La inscripción o no en el registro no afecta a la indicación del implante del dispositivo, ni a la gestión del seguimiento desde el punto de vista clínico-instrumental ni a las visitas de seguimiento. No se prevén gastos adicionales por parte de los centros participantes, ni se espera financiación por parte de empresas externas, ni compensación a los investigadores ni a los pacientes incluidos. El consentimiento o la negativa a ser incluido en el registro no altera el manejo clínico habitual de los pacientes sometidos a implante de CCM o al tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

Conclusión Este registro prospectivo observacional multicéntrico tiene como objetivo evaluar el impacto clínico de la terapia de modulación de la contractilidad cardíaca (MCC) en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática con función sistólica del ventrículo izquierdo moderada o severamente alterada. Este estudio permitirá evaluar el impacto clínico a largo plazo de la terapia CCM en la capacidad funcional, los síntomas y la calidad de vida de los pacientes, las hospitalizaciones por descompensación y progresión de la enfermedad de base, así como la supervivencia y las complicaciones observadas, con el objetivo de definir el papel de la terapia CCM en el manejo del paciente con insuficiencia cardíaca con función sistólica del ventrículo izquierdo reducida.