Italský registr CCM

Úvod Systém Cardiac Contractility Modulation (CCM) je kardiální implantabilní zařízení indikované k léčbě pacientů se symptomatickým srdečním selháním se systolickou dysfunkcí levé komory navzdory optimální lékařské a elektrické terapii.

Tento systém se skládá z generátoru, ke kterému jsou připojeny dva stimulační vodiče, které jsou upevněny na mezikomorové přepážce a dodávají neexcitační elektrické signály během absolutní komorové refrakterní periody s cílem ovlivnit kontraktilitní vlastnosti myokardu u pacientů s chronickou srdeční selhání. Generátor přístroje je dobíjecí a pacient je vybaven speciální nabíječkou, přičemž přístroj lze naslouchat pomocí speciálního programátoru.

V současnosti dostupné studie naznačují, že terapie CCM je bezpečná a účinná pro léčbu pacientů se symptomatickým srdečním selháním se sníženou systolickou funkcí levé komory i přes vhodnou a optimalizovanou medikamentózní terapii. Na základě údajů dostupných z klinických studií může aplikace signálů CCM do srdce během absolutní refrakterní periody zvýšit kontrakční sílu myokardu. Zejména bylo hlášeno významné zlepšení kvality života a tolerance zátěže (zvýrazněno zlepšením v 6minutovém testu chůze a maximálním VO2 v testu kardiopulmonální zátěže), spolu s potenciálním dopadem na hospitalizace kvůli srdečnímu selhání. selhání a přežití. Terapie CCM navíc obrací charakteristiky remodelace levé komory typické pro dekompenzaci a zlepšuje kontraktilní rezervu levé komory. Tyto účinky jsou výsledkem řetězce intracelulárních molekulárních procesů, z nichž některé se projeví během několika sekund po spuštění CCM. Například bylo ukázáno, že signály CCM normalizují fosforylaci regulačních proteinů, jako je fosfolamban, in vitro během několika sekund léčby. Tento rychlý účinek spouští řadu molekulárních dějů, které vedou k obnovení buněčné funkce a akutnímu zlepšení kontrakční síly. Z dlouhodobého hlediska dochází k progresivní normalizaci abnormální exprese fetálního genového programu charakteristického pro srdeční selhání a progresivní redukci enddiastolického objemu se zvýšením ejekční frakce levé komory. Tyto účinky na intracelulární signalizační mechanismy se také rozšiřují do oblastí komory daleko od oblasti dodávání impulzů.

Prospektivní registr Tento prospektivní registr zahrnuje pacienty podstupující implantaci CCM pro přítomnost srdečního selhání se sníženou systolickou funkcí levé komory (EF < 45 %), kteří jsou symptomatičtí i přes optimální farmakologickou a elektrickou terapii. Studie klinického hodnocení (prospektivní registr) bude provedena v souladu s tímto protokolem, s Helsinskou deklarací a se souhlasným stanoviskem místní etické komise zúčastněných center Úplná podrobná kritéria pro zařazení a vyloučení jsou uvedena ve zvláštní části.

Cíl studie Tento prospektivní observační registr je určen ke sběru dat jednotně o pacientech léčených CCM. Data budou sloužit k hodnocení střednědobých a dlouhodobých klinických a instrumentálních účinků na pacienty léčené CCM terapií a budou mít čistě vědeckou hodnotu.

Cílem registru je zejména prozkoumat dopad CCM na klinické a funkční charakteristiky pacientů zařazených na konci sledování s ohledem na výchozí hodnotu: třída NYHA, 6minutová testovací vzdálenost , ejekční frakce a objemy levé komory, kvalita života vyjádřená prostřednictvím specifického dotazníku (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire, MLWHF), hospitalizace pro srdeční selhání nebo progresi základního srdečního onemocnění. Tyto parametry budou hodnoceny a analyzovány observačním způsobem 24 měsíců po zahájení studie a následně každoročně.

Kromě toho bude observačním způsobem hodnoceno přežití pacientů podstupujících implantaci zařízení CCM. Nakonec budou posouzeny komplikace související se zařízením jako bezpečnostní výsledek a budou také posouzeny další kardiovaskulární nežádoucí příhody.

Tyto parametry budou hodnoceny globálně v celé zařazené populaci a také samostatně ve třech předem specifikovaných skupinách: pacienti s EF mezi 36 % a 45 % (ve třídě NYHA III, IV nebo II s předchozími hospitalizacemi pro srdeční selhání); pacienti s EF mezi 25 % a 36 % nositeli CRT-D/P („non-responders“); pacienti s EF mezi 25 % a 35 % nejsou nosiči CRT-D/P; pacientů s EF

Klinické a instrumentální parametry

Následující údaje budou shromažďovány v bazálních podmínkách při registraci:

1. Věk, pohlaví, váha, BMI
2. Komorbidita: diabetes mellitus, hypertenze, selhání ledvin, CHOPN, fibrilace síní, předchozí cévní mozková příhoda, onemocnění periferních cév
3. třída NYHA
4. Ejekční frakce levé komory, end-systolický a end-diastolický objem a průměr, diastolická funkce, stupeň mitrální insuficience, velikost a kontraktilita pravé komory, sPAP (echokardiogram)
5. Systolický krevní tlak
6. Etiologie kardiomyopatie (ischemická, idiopatická, chlopenní, hypertenzní, jiná)
7. Základní trvání QRS

8. Laboratorní údaje (dle běžné klinické praxe Centra pro pacienty se srdečním selháním):

   na. Hemoglobin [g / dl] b. Lymfocyty [%] c. kyselina močová [mg/dl] d. Kreatinin [mg / dl] e. Celkový cholesterol [mg/dl] f. sodík [mmol / l] g. BNP nebo NT-proBNP [pg/ml] h. Rozpustný ST2 [ng/ml]

9. Současná terapie, včetně následujících:

   na. ACE inhibitory [A/N] b. Betablokátory [A/N] c. Blokátory angiotenzinových receptorů [A/N] d. Inhibitory angiotensin-receptor neprylysinu [A/N] e. Statiny [A/N] f. Allopurinol [A/N] g. Antagonisté aldosteronu [A / N] h. Diuretika [A/N a ​​dávkování]

10. Předchozí cykly Levosimendanu (počet)
11. Zařízení již implantovaná před registrací [žádné / CRT-P / ICD / CRT-D)
12. Počet hospitalizací se srdečním selháním za poslední rok
13. Kvalita života, jak ji hodnotí „Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire“ (MLWHFQ)

14. Tolerance zátěže měřená s (podle klinické praxe Centra):

    1. vrchol spotřeby kyslíku (VO 2) stanovený při kardiopulmonálních zátěžových testech;
    2. Zkušební vzdálenost 6 minut chůze.

Bezpečnostní opatření:

Nežádoucí události související s přístrojem, implantačním postupem nebo terapií CCM se shromažďují v registru jako bezpečnostní parametr. Do registru je zapsán každý typ komplikace klasifikovaný jako závažná, pokud vede k úmrtí, ohrožuje život nebo vyžaduje invazivní léčbu, hospitalizaci či delší hospitalizaci z důvodu nutnosti řešení komplikace. Ostatní komplikace jsou klasifikovány jako méně závažné.

V případě pacientů po transplantaci srdce nebo implantaci LVAD nebo v případě přerušení terapie nebo explantace přístroje bude informace zaznamenána s motivací k ukončení léčby.

Parametry zařízení

Při každé následné návštěvě, provedené podle běžné klinické praxe u pacientů s tímto zařízením, budou zaznamenány následující parametry zařízení CCM:

• Stimulační aktivita: RV [aktivní / neaktivní], LS [aktivní / neaktivní]
• Amplituda stimulace CCM [Volt] Snímání zařízením [RV a LS]
• Procento terapie CCM (tj. procento srdečních tepů, které skutečně dostávají terapii CCM během naplánovaných hodin)
• Počet hodin terapie CCM naplánovaných na den
• Počet skutečných hodin terapie CCM za den

Uspořádání studie Tento registr je multicentrická, prospektivní, observační, otevřená studie, jejímž cílem je vyhodnotit klinický efekt terapie CCM během sledování u otevřeného počtu subjektů se srdečním selháním a středně těžkou až těžkou levou komorou systolická dysfunkce i přes vhodnou medikamentózní léčbu, dlouhodobě a minimálně po dobu 24 měsíců.

Velikost vzorku je otevřená, jedná se o observační registr; pro dokončení registrace a analýzu všech dat se však očekává velikost vzorku 200 pacientů; po prvních 100 zařazených pacientech bude provedena předběžná analýza.

Postup implantace zahrnuje zavedení dvou aktivních fixačních stimulačních elektrod, upevněných na mezikomorové přepážce a připojených ke generátoru CCM (Optimizer Smart IV, Impulse Dynamic a jakékoli další verze stejného zařízení) zavedenému do podkožní nebo submuskulární kapsy. Implantace využívá cévní přístup přes pravou nebo levou cefalickou nebo podklíčkovou žílu. Dodávaný signál CCM se skládá ze 2–3 dvoufázových pulzů trvajících 10 ms (celkové trvání asi 20 ms) s amplitudou mezi 4,0 a 7,5 V, dodávaných během absolutní refrakterní periody komory, ve vzdálenosti 40 ms od komorového snímání (Kuschyk J, Rev Cardiovasc Med 2017). Zařízení CCM je kompatibilní s jinými stimulačními a defibrilačními zařízeními, která jsou již pacientovi implantována; v době implantace jsou zařízení zkontrolována, aby se potvrdilo nepřítomnost interference mezi zařízeními. Pacient je instruován, aby nabíjel baterii přístroje jednou týdně.

Sledování Klinické sledování zahrnuje kontroly za 3 měsíce, 6 měsíců, 12 měsíců a poté každých 6 měsíců.

Každá následná klinická návštěva zahrnuje provedení objektivního vyšetření, EKG, kontrolu funkce přístroje, podání dotazníku MLWHF o kvalitě života, 6minutový test chůze (nebo kardiopulmonální zátěžový test, je-li třeba) a vyhodnocení a titraci farmakologickou terapii.

Kromě toho je během 3měsíčních, 12měsíčních a každých 12 měsíců naplánováno provedení transtorakálního echokardiogramu a krevních chemických testů.

Následující údaje budou zaznamenány a vloženy do databáze studie v době zápisu a během následných návštěv, podle návrhu studie:

• Klinická anamnéza, včetně demografie a probíhající terapie
• EKG (rytmus, trvání QRS)
• třída NYHA
• Skóre dotazníku MLWHF

• Šest minut chůze na zkušební vzdálenost

  - Výsledky kardiopulmonálních zátěžových testů (pokud jsou provedeny)

• Echokardiografické údaje (průměry a objemy levé komory, ejekční frakce levé komory, diastolická funkce, stupeň mitrální insuficience, velikost a kontraktilita pravé komory, sPAP)
• Parametry potřebné pro výpočet skóre SHFM
• Provozní a programovací parametry zařízení
• Farmakologická terapie během sledování
• Jakékoli hospitalizace pro srdeční selhání nebo progresi základního srdečního onemocnění
• Podávání levosimendanu
• Dávkování NT-proBNP a sST2
• Možné přerušení léčby a důvod přerušení
• Komplikace související s terapií CCM

Studie nezahrnuje provádění doplňkových klinických vyšetření, přístrojových vyšetření, podávání léků nebo doplňkových služeb, které nejsou zahrnuty v běžné klinické praxi následného managementu pacientů podstupujících terapii CCM. Zápis či nezapsání do registru nemá vliv na indikaci k implantaci přístroje, ani na řízení sledování z klinicko-instrumentálního hlediska ani na následné návštěvy. Zúčastněná centra nepředpokládají žádné dodatečné výdaje, neočekávají se ani financování externími společnostmi ani kompenzace zkoušejícím nebo zapsaným pacientům. Souhlas nebo odmítnutí zápisu do registru nemění normální klinický management pacientů podstupujících implantaci CCM nebo léčbu srdečního selhání.

Závěr Tento multicentrický observační prospektivní registr si klade za cíl zhodnotit klinický dopad terapie modulací srdeční kontraktility (CCM) u pacientů se symptomatickým srdečním selháním se středně těžkou nebo těžkou poruchou systolické funkce levé komory. Tato studie umožní zhodnotit dlouhodobý klinický dopad terapie CCM na funkční kapacitu, symptomy a kvalitu života pacientů, hospitalizace z důvodu dekompenzace a progrese základního onemocnění, jakož i přežití a pozorované komplikace, s cílem definovat roli terapie CCM v léčbě pacienta se srdečním selháním se sníženou systolickou funkcí levé komory.