Kwaliteit van leven en fysieke prestaties na een nieuwe coronavirusinfectie (COVID-19);

Momenteel rapporteert de Amerikaanse National Library of Medicine (2 april) 282 geregistreerde onderzoeken naar de COVID-19-infectie. Volgens de huidige kennis behoort het COVID-19, ook wel bekend als nieuw type Coronavirus of SARS-CoV-2 (ernstig acuut respiratoir syndroom-Coronavirus-2), tot een grote familie van virussen die bestaat uit honderden variaties en subtypes van dit virus (Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)/noodsituaties, 2 april 2020). Deze soorten virussen kunnen ademhalings- en gastro-intestinale symptomen veroorzaken, variërend van een milde verkoudheid tot longontsteking. De klinische manifestatie van dit nieuwe type coronavirus - COVID-19 - bleek ernstigere longontsteking of ernstig acuut respiratoir syndroom te veroorzaken, zoals het acute respiratory distress syndrome (ARDS). Volgens de gegevens van Arabi en collega's (2020) was de gemiddelde leeftijd van de getroffen personen in China 60, had 40% comorbide aandoeningen, had 42% invasieve mechanische beademing nodig en was het sterftecijfer 62%. Epidemiologische informatie uit andere landen wordt nog niet gepubliceerd. Volgens de WHO zijn er in de regio Europa sinds 25 januari 2020 503.730 gevallen en 33.617 doden gemeld. In de 8,5 miljoen bevolkte landen van Zwitserland is het aantal bevestigde gevallen gestegen tot 23.574 en 756 doden (Bundesamt für Gesundheit) Situationsbericht, 9 april). Volgens dit rapport is de incidentie van infectie en ziekenhuisopname het hoogst bij personen van 50 jaar en ouder, met een hogere aanwezigheid geregistreerd bij mannen. Desalniettemin is een bepaald aantal getroffen personen tussen de 20 en 50 jaar oud, wat in overeenstemming is met het aantal dat wordt gepresenteerd in grote onderzoeken in China (50,7% -55,1%). Van de 23.674 positief geteste personen liggen er momenteel 2730 in het ziekenhuis. Van deze 280 personen hebben ze mechanisch geassisteerde beademing nodig, dat wil zeggen gezondheidszorg op een intensive care-afdeling (status 2 april).

In deze acute situatie van de pandemie is er een enorme drang om een ​​vaccin of medicijnen te vinden om ernstige symptomen en complicaties als gevolg van het nieuwe virus op te heffen of te voorkomen. Daarom is er in de genoemde onderzoeken grote belangstelling voor medicamenteuze interventies om de uitbreiding van dit virus te stoppen. Kennis over de langetermijngevolgen van fysieke conditie en psychologische toestand is echter onbekend. Hoewel, rekening houdend met de klinische manifestatie die is waargenomen in de ernstige gevallen, negatieve langetermijngevolgen moeten worden verwacht, zoals beschreven in de volgende paragraaf.

Er is up-to-date kennis over de klinische manifestatie die varieert van asymptomatisch tot ernstige ziekte, waarbij ongeveer 80% van de gevonden gevallen een asymptomatische drager blijkt te zijn.

Zo lijdt ongeveer 13,8% tot 35% aan een ernstig beloop, waaronder dyspnoe, ademhalingsfrequentie ≥30/minuut, desaturatie van bloedzuurstof (≤93%) en/of longinfiltraten >50% van de long binnen 24-48 uur. Andere tekenen van gehospitaliseerde personen zijn koorts, hoesten, spierpijn, vermoeidheid en sputumproductie. In de literatuur wordt het ziektebeeld beschreven als bilaterale pneumonie of acute respiratory distress syndrome die leidt tot ernstig orgaanfalen van de long. Deze patiënten hebben zuurstoftherapie nodig met invasieve (17%) of niet-invasieve (14%) mechanisch geassisteerde beademing. En er moet rekening worden gehouden met de grotere kans op voorbelaste orgaandisfuncties als gevolg van comorbiditeiten, meestal hoge bloeddruk (13%), diabetes (4-6%) en COPD (1-5%).

Volgens het WHO-rapport en Lai et al (2020) bevond respectievelijk 6,1% tot 28% zich in een kritieke fase. Acute respiratoire insufficiëntie, septische shock en/of meervoudig orgaanfalen definieerden dit stadium. Volgens een retrospectieve analyse van een grote populatie in Wuhan hebben deze patiënten intensieve zorg nodig, waarbij de meesten van hen (meervoudig) orgaanfalen vertonen met acute ademnood (ARDS, 67%), acuut nierletsel (29%), hartletsel (23%). %) en leverdisfunctie (29%). Deze patiënten hebben invasieve of niet-invasieve mechanische beademing nodig. Het sterftecijfer voor ernstig zieke COVID-19-patiënten varieert van 1-4% tot 4,3% volgens grote onderzoeken gerapporteerd door Lai et al. (2020).

Volgens deze statistieken zou ongeveer 4,3% van de 280 patiënten die intensieve zorg nodig hadden in Zwitserland (n=12) het niet overleven. Uitgaande van het huidige aantal van 2730 in het ziekenhuis opgenomen patiënten dat hierboven is vermeld, resulteren deze statistieken erin dat ongeveer 2718 personen een ernstige ziekte in Zwitserland overleven. Een kritiek punt is het hoge risico van de duur van het verblijf op de afdeling, zoals uitgelegd in de volgende paragraaf.

Patiënten in de ernstige en kritieke toestand zullen volgens Lia et al waarschijnlijk een langdurig verblijf in het ziekenhuis doormaken. (2020) en Wang et al. (2020) (±21 dagen). Studies bij ARDS en ernstig zieke patiënten hebben geleid tot sterk bewijs dat een langdurig verblijf, met name bij langdurige mechanische beademing, leidt tot een significant negatief effect op de longfunctie, fysieke activiteit en emotionele toestand. Van de 109 patiënten die bijvoorbeeld een ARDS kregen (leeftijdsinterkwartiel van 35 tot 57), toonde de follow-up na 5 jaar een relevante vermindering van de fysieke conditie (76% van de afstand in de 6 Minute Walk Test (6MWT)) in vergelijking met leeftijd en op geslacht afgestemde normwaarden. Interessant is dat deze tekorten werden gevonden ondanks een normale tot "bijna" normale longfunctie. Een recente post-hoc analyse van 116 patiënten die gedurende ten minste >24 uur mechanisch werden beademd, toonde aan dat een langere duur van mechanische beademing en blootstelling aan noradrenaline geassocieerd waren met zwakte op de intensive care-afdeling (ICU-AW; gedefinieerd als <48/100 op de score van de Medical Research Council). Hatch et al. (2018) vonden bijvoorbeeld in hun multicenter vervolgonderzoek dat 46% van de overlevenden van kritieke ziekte leed aan angst, 40% aan depressie en 22% aan posttraumatische stressstoornis (PTSS). In de specifieke populatie van ARDS-overlevenden (n=74) zijn de aantallen iets lager, variërend van matige tot ernstige depressie bij respectievelijk 16% en 23% en voor angst 24% en 23% na respectievelijk 1 en 2 jaar. Deze bevindingen over overlevenden van ARDS en kritieke ziekte onderstrepen de veronderstelling dat overlevenden van een door COVID-19 veroorzaakte ziekenhuisopname fysieke en psychologische gevolgen op de lange termijn zullen hebben.

In onderzoek naar kritieke ziekte na de IC is er slechts matig bewijs en een groot risico op vooringenomenheid over het effect van vervolgrevalidatie na de IC. Sommige kwalitatieve onderzoeken ondersteunen echter de gedachte dat patiënten na ontslag uit huis mogelijk extra zorg nodig hebben. Koning et al. (2019) onderzochten in hun scoping review van kwalitatieve studies de behoeften van overlevenden van een kritieke ziekte en ontdekten dat patiënten na ontslag uit huis voortdurende behoefte hadden aan informatie over het begrijpen van hun kritieke ziekte en het omgaan met de gevolgen en stress op de lange termijn.

Deze kwalitatieve bevindingen werden onderstreept en ondersteund door kwantitatieve onderzoeken naar langetermijneffecten bij deze populatie. Bij patiënten met acute respiratoire insufficiëntie werd de grootste verandering in fysiek functioneren twee maanden na ontslag gevonden. En bij IC-overlevers die een of meer weken mechanische beademing nodig hadden, was de mate van invaliditeit een week na IC-ontslag voorspellend voor fysiek en mentaal herstel en mortaliteit in de follow-up van een jaar.

In tegenstelling tot de bevindingen over kritieke ziekte, bleken nazorgprogramma's een positief effect te hebben in een populatie met longziekte. Bij overlevenden van ARDS als gevolg van ernstige griep, A-pneumonitis, verbeterde een 8 weken durend longrevalidatieprogramma het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven aanzienlijk. En bij patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD) beveelt de American Thoracic Society respiratoire revalidatie vroeg na ontslag aan. Bovendien moeten volgens de NICE-richtlijnen "Revalidatie na kritieke ziekte bij volwassenen" patiënten met revalidatiebehoeften twee tot drie maanden na ontslag uit het ziekenhuis worden gezien en opnieuw worden beoordeeld om de gezondheids- en sociale zorgbehoeften vast te stellen.

Bovendien zijn de volgende vragen op basis van een consensus onder deskundigen nog steeds onbeantwoord en worden ze beschouwd als relevant voor de revalidatie van deze patiënten. Enkele voorbeelden staan ​​hieronder vermeld:

• "Welk deel van de COVID-19-overlevenden heeft (extrapulmonale) fysieke, functionele, emotionele en sociale behandelbare eigenschappen die revalidatie rechtvaardigen...?"
• "Welke soorten patiënten zullen er zijn na COVID-19 (bijv. goed herstel, kwetsbaarheid, aanhoudende ademhalingsstoornis) en in welke verhouding?"
• "Wat is de impact van een COVID-19-gerelateerd langdurig verblijf op de afdeling op fysiek en emotioneel functioneren?
• Wat zijn de mogelijkheden om vroegtijdig in te grijpen, direct na acuut ontslag uit het ziekenhuis?
• Hoe lang na ontslag uit het ziekenhuis zijn overlevenden van COVID-19 besmettelijk? De laatste twee vragen zijn cruciaal voor een veilige en haalbare revalidatie na acuut ontslag uit het ziekenhuis. Om de haalbaarheid en veiligheid van het op de onderzoekslocatie ontwikkelde en uitgevoerde nazorgprogramma te presenteren, wordt een korte toelichting op de literatuur gegeven.

Recente kennis (gepubliceerd op 28 februari en 1 april) uit tijdschriften met een hoge impact geven de volgende solide tijdsbestekken over virale uitscheiding volgens de traceerbaarheid van Covid-19 RNA. Omgekeerde transcriptie-polymerasekettingreactie (RT-PCR) van virus-RNA werd in beide onderzoeken gebruikt om de hoeveelheid virus-RNA te meten.

Wölfel en collega's isoleerden het virus dagelijks uit sputum, keeluitstrijkjes en ontlasting sinds de eerste dag van het begin van de symptomen. De monsters zijn genomen van personen met milde tot matige symptomen (bijv. symptomen van longaandoening). Bij deze deelnemers werd vóór 5 dagen een maximale virale belasting gevonden, waarbij het milde beloop het hoogst was in ontlasting en sputum. Op basis van hun bevindingen stellen de auteurs dat 10 dagen voorbij de symptomen en minder dan 100.000 virale RNA-kopieën per ml sputum een ​​klein restrisico op infectiviteit hebben, gebaseerd op celkweek. Ling et al., isoleerden viraal RNA van 66 deelnemers na Covid-19-infectie, evenals uit de ontlasting, urine en bloedmonsters tijdens het herstel. Deze monsters zijn verkregen van patiënten die een ernstig infectieverloop hebben overleefd. De langste duur vanaf het begin van de symptomen tot de eerste negatieve RT-PCR-resultaten voor orofaryngeale uitstrijkjes van herstellende patiënten was 22 dagen.

Zhou et al. (2020) bestudeerde ook de virale uitscheiding met de dagelijkse analyse met behulp van PCR van Covid-19 keeluitstrijkjes van 191 patiënten. Voor overlevenden vertoonde de duur van virale verspreiding een interkwartielbereik van 17 tot 22 dagen bij patiënten met een ernstige ziektestatus (overlevenden). Samenvattend toont de huidige kennis de duur van virale traceerbaarheid en dus het risico op infectie van 10 tot 22 dagen bij patiënten met respectievelijk milde en ernstige ziekte. De gemiddelde gevonden incubatietijd varieerde van 5,2 tot 12,5 dagen (Zhou et al., 2020) en de gemiddelde ziekenhuisduur varieerde van 7 tot 15 dagen bij de 425 patiënten uit Wuhan.

Daarom, het aftrekken van de laagste incubatieperiode (5 dagen) van de maximale duur van virale uitscheiding (22 dagen), wat resulteert in 17 dagen na de eerste bevestigde diagnose, is veilig voor testen ter plaatse in het ziekenhuis. Op basis van deze gegevens en toevoeging van de criteria 4 dagen zonder specifieke COVID-19-symptomen (beschreven in hoofdstuk 6.2.1), beschouwde de commissie die het specifieke nazorgprogramma ontwikkelde - waaruit gegevens zullen worden gehaald voor deze studie - het uitnodigen van patiënten als veilig en haalbaar postacuut ontslag uit het ziekenhuis wanneer 14 dagen na diagnose en de genoemde vier dagen (totaal ≥18 dagen).

Kortom, er is een gebrek aan kennis over de langetermijngevolgen van fysieke, emotionele en kwaliteit van leven. De gelijkenis van de klinische manifestatie van de COVID-19-infectie met ARDS en/of kritieke ziekte leidt tot de overweging van bewijs gevonden in deze patiëntenpopulatie. Dit bewijs wijst op het hoge risico van langdurige tekorten op de bovengenoemde uitkomsten en de relevantie van op de patiënt afgestemde revalidatieprogramma's.

Daarom beschouwen we het als essentieel om gegevens te verzamelen en te analyseren over de kwaliteit van leven op korte en lange termijn en fysieke prestaties van patiënten na ziekenhuisopname als gevolg van COVID-19-infectie.