Livskvalitet og fysisk ytelse etter ny koronavirusinfeksjon (COVID-19);

For tiden rapporterer U.S. National Library of Medicine (2. april) 282 registrerte studier som undersøker COVID-19-infeksjonen. I følge dagens kunnskap tilhører COVID-19, også kjent som ny type Coronavirus eller SARS-CoV-2 (alvorlig akutt respiratorisk syndrom-Coronavirus-2), en stor familie av virus som består av hundrevis av variasjoner og undertyper av dette viruset (Verdens helseorganisasjon (WHO)/nødsituasjoner, 2. april 2020). Disse typer virus kan forårsake luftveis- og gastrointestinale symptomer som spenner fra mild forkjølelse til lungebetennelse. Den kliniske manifestasjonen av denne nye typen koronavirus - COVID-19 - ble funnet å forårsake mer alvorlig lungebetennelse eller alvorlig akutt respiratorisk syndrom som akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS). I følge data fra Arabi og kolleger (2020) var gjennomsnittsalderen hos kinesiske berørte individer 60, 40 % hadde komorbide tilstander, 42 % krevde invasiv mekanisk ventilasjon og dødeligheten var på 62 %. Epidemiologisk informasjon fra andre land er ennå ikke publisert. I følge WHO i Europa-regionen er det rapportert om 503730 tilfeller og 33617 dødsfall siden 25. januar 2020. I de 8,5 millioner befolkede landene i Sveits økte antallet bekreftede tilfeller til 23'574 og 756 dødsfall (Bundesamt für Gesundheit) Situationsbericht, 9. april). I følge denne rapporten er forekomsten av infeksjon og sykehusinnleggelse høyest hos personer i alderen 50 år og eldre med høyere tilstedeværelse registrert hos menn. Likevel er et visst antall berørte individer mellom 20 og 50 år som er i samsvar med antallet presentert fra store studier i Kina (50,7 %-55,1 %). Blant de 23'674 positivt testede er 2730 for tiden innlagt på sykehus. Blant disse 280 personene trenger mekanisk assistert ventilasjon, det vil si helsehjelp ved en intensivavdeling (status 2. april).

I denne akutte situasjonen med pandemien er det en enorm trang til å finne en vaksine eller medisiner for å frigjøre eller forhindre alvorlige symptomer og komplikasjoner på grunn av det nye viruset. Derfor er det i de listede studiene stor interesse for medikamentelle intervensjoner for å stoppe utvidelsen av dette viruset. Kunnskap om langsiktige konsekvenser av fysisk tilstand og psykisk tilstand er imidlertid ukjent. Selv om man tar i betraktning den kliniske manifestasjonen observert i de alvorlige tilfellene, må forventes negative langsiktige konsekvenser som beskrevet i følgende avsnitt.

Det eksisterer oppdatert kunnskap om den kliniske manifestasjonen som varierer fra asymptomatisk til alvorlig sykdom, med omtrent 80 % av tilfellene som viser en asymptomatisk bærer.

Således lider ca. 13,8 % til 35 % av et alvorlig forløp inkludert dyspné, respirasjonsfrekvens ≥30/minutt, desaturasjon av blodoksygen (≤93%) og/eller lungeinfiltrater >50 % av lungen innen 24-48 timer. Ytterligere tegn på sykehusinnlagte personer er feber, hoste, myalgi, tretthet og sputumproduksjon. I litteraturen er det kliniske bildet beskrevet som bilateral lungebetennelse eller akutt respiratorisk distress syndrom som fører til alvorlig organsvikt i lungen. Disse pasientene trenger oksygenbehandling med invasiv (17 %) eller ikke-invasiv (14 %) mekanisk assistert ventilasjon. Og den høyere sannsynligheten for preloaded organdysfunksjoner på grunn av komorbiditeter, oftest høyt blodtrykk (13%), diabetes (4-6%) og KOLS (1-5%) må tas i betraktning.

I følge WHO-rapporten og Lai et al (2020) ble henholdsvis mellom 6,1 % og 28 % funnet å være i et kritisk stadium. Akutt respirasjonssvikt, septisk sjokk og/eller multippel organsvikt definerte dette stadiet. I følge en retrospektiv analyse fra en stor befolkning i Wuhan, krever disse pasientene intensivbehandling, og de fleste av dem har (multi) organsvikt med akutt respirasjonsbesvær (ARDS, 67 %), akutt nyreskade (29 %), hjerteskade (23 %) og leverdysfunksjon (29 %). Disse pasientene trenger invasiv eller ikke-invasiv mekanisk ventilasjon. Dødeligheten for kritisk syke COVID-19-pasienter varierer fra 1-4 % til 4,3 % ifølge store studier rapportert av Lai et al. (2020).

I følge disse statistikkene ville omtrent 4,3 % av de 280 pasientene som trenger intensivbehandling i Sveits (n=12) ikke overleve. Tar vi det nåværende antallet 2730 innlagte pasienter rapportert ovenfor, resulterer denne statistikken i at rundt 2718 individer overlever alvorlig sykdom i Sveits. Et kritisk punkt er den høye risikoen for liggetiden på avdelingen som forklart i følgende avsnitt.

Pasienter i alvorlig og kritisk tilstand vil sannsynligvis lide for lengre oppholdstid på sykehuset ifølge Lia et al. (2020) og Wang et al. (2020) (±21 dager). Studier på ARDS og kritisk syke pasienter førte til sterke bevis for at forlenget liggetid, spesielt med forlenget mekanisk ventilasjon, fører til en betydelig negativ innvirkning på lungefunksjon, fysisk aktivitet og følelsesmessig tilstand. For eksempel, fra 109 pasienter som led en ARDS (aldersinterkvartil fra 35 til 57) viste 5-års oppfølgingen en relevant reduksjon i fysisk tilstand (76 % av avstanden i 6-minutters gangtesten (6MWT)) sammenlignet med alder og kjønnsmatchede normverdier. Interessant nok ble disse underskuddene funnet til tross for normal til "nesten"-normal lungefunksjon. En fersk post-hoc-analyse av 116 pasienter som var mekanisk ventilert i minst >24 timer, viste at lengre varighet av mekanisk ventilasjon og eksponering for noradrenalin var assosiert med ervervet svakhet på intensivavdelingen (ICU-AW; definert som <48/100 på det medisinske forskningsrådets resultat). Hatch et al. (2018) fant for eksempel i deres multisenter-oppfølgingsstudie at 46 % av de overlevende etter kritisk sykdom led av angst, 40 % av depresjon og 22 % av posttraumatisk stresslidelse (PTSD). I den spesifikke populasjonen av ARDS-overlevende (n=74) er tallene litt lavere, alt fra moderat til alvorlig depresjon hos henholdsvis 16 % og 23 % og for angst 24 % og 23 % etter henholdsvis 1 og 2 år. Disse funnene om overlevende av ARDS og kritisk sykdom understreker antakelsen om at overlevende etter en covid-19-indusert sykehus vil lide av fysiske og psykiske langsiktige konsekvenser.

I forskning på kritisk sykdom post-ICU, eksisterer bare moderat bevis og stor risiko for skjevhet på effekten av oppfølgingsrehabilitering post-ICU. Noen kvalitative studier støtter imidlertid tanken om at pasienter kan trenge ekstra omsorg etter utskrivning hjem. King et al. (2019) undersøkte i sin omfangsgjennomgang av kvalitative studier behovene til overlevende av kritisk sykdom og fant at pasienter etter utskrivning hadde vedvarende informasjonsbehov for å forstå sin kritiske sykdom og mestring av langsiktige følgetilstander og stress.

Disse kvalitative funnene ble understreket og støttet av kvantitative studier som undersøkte langtidseffekter i denne populasjonen. Hos pasienter som fikk akutt respirasjonssvikt ble den største endringen i fysisk funksjon funnet to måneder etter utskrivning. Og hos ICU-overlevende som trengte én eller flere uker med mekanisk ventilasjon, var invaliditetsgraden en uke etter ICU-utskrivning prediktiv for fysisk og mental restitusjon og dødelighet i ettårsoppfølgingen.

I motsetning til funnene om kritisk sykdom ble etterbehandlingsprogrammer funnet å ha en positiv innvirkning i en populasjon med lungesykdom. Hos overlevende av ARDS på grunn av alvorlig influensa, forbedret A-lungebetennelse et 8-ukers lungerehabiliteringsprogram betydelig treningskapasiteten og livskvaliteten betydelig forbedret. Og hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), anbefaler American Thoracic Society respiratorisk rehabilitering tidlig etter utskrivning. Videre, i henhold til NICE-retningslinjene "Rehabilitering etter kritisk sykdom hos voksne" bør pasienter med rehabiliteringsbehov sees to til tre måneder etter sykehusutskrivning og bør revurderes for å etablere helse- og sosialhjelpsbehov.

I tillegg, basert på en ekspertkonsensus, er følgende spørsmål fortsatt ubesvarte og anses som relevante for rehabilitering av disse pasientene. Noen eksempler er listet opp nedenfor:

• "Hvilken andel av covid-19-overlevende har (ekstra-lunge) fysiske, funksjonelle, emosjonelle og sosialt behandlelige egenskaper, som rettferdiggjør rehabilitering ...?"
• "Hvilke typer pasienter vil eksistere etter COVID-19 (f.eks. god bedring, skrøpelighet, vedvarende åndedrettssvikt) og i hvilken andel?"
• «Hva er virkningen av et COVID-19-relatert langvarig avdelingsopphold på fysisk og følelsesmessig funksjon?
• Hva er mulighetene for å gripe inn tidlig, umiddelbart etter akutt sykehusutskrivning?
• Hvor lenge etter utskrivning fra sykehus er covid-19-overlevende smittsomme? De to sistnevnte spørsmålene er kardinal for å gi sikker og gjennomførbar rehabilitering etter akutt utskrivning fra sykehus. For å presentere gjennomførbarheten og sikkerheten til ettervernprogrammet som er utviklet og utført på studiestedet, er det gitt en kort ekskursjon om litteratur.

Nyere kunnskap (publisert 28. februar og 1. april) fra tidsskrifter med høy effekt gir følgende solide tidsrammer for virusutskillelse i henhold til sporbarheten til Covid-19 RNA. Revers transkripsjon-polymerasekjedereaksjon (RT-PCR) av virus-RNA ble brukt for å måle mengden virus-RNA i begge studiene.

Wölfel og kolleger isolerte viruset daglig fra oppspytt, svelgprøver og avføring siden den første dagen av symptomdebut. Prøvene ble tatt fra personer med milde til moderate symptomer (f. symptomer på lungepåvirkning). Maksimal virusmengde ble funnet før 5 dager hos disse deltakerne med det milde forløpet høyest i avføring og oppspytt. Basert på funnene deres sier forfattere at det å være 10 dager etter symptomer og mindre enn 100 000 virale RNA-kopier per ml sputum har en liten gjenværende risiko for smitte, basert på cellekultur. Ling et al., isolerte viralt RNA fra 66 deltakere post-Covid-19-infeksjon i tillegg fra avføring, urin og blodprøver under rekonvalesensen. Disse prøvene ble hentet fra pasienter som overlevde et alvorlig infeksjonsforløp. Den lengste varigheten fra symptomdebut til første negative RT-PCR-resultater for orofaryngeale vattpinner fra rekonvalescente pasienter var 22 dager.

Zhou et al. (2020) studerte også virusutskillelsen med den daglige analysen ved bruk av PCR av Covid-19 halsprøver fra 191 pasienter. For overlevende viste varigheten av viral utskillelse et interkvartilområde på 17 til 22 dager hos pasienter med alvorlig sykdomsstatus (overlevende). Oppsummert viser dagens kunnskap varigheten av viral sporbarhet og dermed smitterisiko fra 10 til 22 dager hos pasienter med henholdsvis mild og alvorlig sykdom. Den gjennomsnittlige inkubasjonstiden varierte fra 5,2 til 12,5 dager (Zhou et al., 2020) og gjennomsnittlig sykehusvarighet varierte fra 7 til 15 dager hos de 425 pasientene fra Wuhan.

Derfor trekkes den laveste inkubasjonsperioden (5 dager) fra den maksimale varigheten av viral utskillelse (22 dager), noe som resulterer i 17 dager etter første bekreftet diagnose for å være trygg for sykehustesting på stedet. Basert på disse dataene og ved å legge til kriteriene 4 dager uten spesifikke COVID-19-symptomer (beskrevet i kapittel 6.2.1), anses komiteen som utvikler det spesifikke ettervernprogrammet - som data vil bli hentet fra for denne studien - som trygt og mulig å invitere pasienter postakutt sykehusutskrivning når 14 dager etter diagnose og nevnte fire dager (totalt ≥18 dager).

Oppsummert er det mangel på kunnskap om langsiktige konsekvenser av fysiske, emosjonelle og livskvalitetsutfall. Likheten mellom klinisk manifestasjon av COVID-19-infeksjonen med ARDS eller/og kritisk sykdom fører til vurdering av bevis funnet i denne pasientpopulasjonen. Disse bevisene påpeker den høye risikoen for langsiktige underskudd på de ovennevnte resultatene og relevansen av pasienttilpassede rehabiliteringsprogrammer.

Derfor anser vi det som viktig å samle inn og analysere data om kort- og langsiktig livskvalitet og fysisk ytelse til pasienter etter sykehusinnleggelse på grunn av COVID-19-infeksjon.