Qualità della vita e prestazioni fisiche dopo l'infezione da nuovo coronavirus (COVID-19);

Attualmente, la National Library of Medicine degli Stati Uniti (2 aprile) riporta 282 studi registrati che indagano sull'infezione da COVID-19. Secondo le attuali conoscenze il COVID-19, noto anche come nuovo tipo di Coronavirus o SARS-CoV-2 (sindrome respiratoria acuta grave-Coronavirus-2), appartiene a una grande famiglia di virus composta da centinaia di varianti e sottotipi di questo virus (Organizzazione mondiale della sanità (OMS)/emergenze, 2 aprile 2020). Questi tipi di virus possono causare sintomi respiratori e gastrointestinali che vanno da un lieve raffreddore alla polmonite. È stato riscontrato che la manifestazione clinica di questo nuovo tipo di Coronavirus - COVID-19 - causa polmonite più grave o sindrome respiratoria acuta grave come la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Secondo i dati di Arabi e colleghi (2020) l'età media degli individui cinesi affetti era di 60 anni, il 40% presentava condizioni di comorbilità, il 42% necessitava di ventilazione meccanica invasiva e il tasso di mortalità era del 62%. Le informazioni epidemiologiche da altri paesi non sono ancora state pubblicate. Secondo l'OMS nella regione Europa, dal 25 gennaio 2020 sono stati segnalati 503730 casi e 33617 decessi. Negli 8,5 milioni di paesi popolati della Svizzera, il numero di casi confermati è salito a 23'574 e 756 morti (Bundesamt für Gesundheit) Situationsbericht, 9 aprile). Secondo questo rapporto, l'incidenza di infezione e ricovero è più alta nelle persone di età pari o superiore a 50 anni con una presenza più elevata registrata negli uomini. Tuttavia, un certo numero di individui affetti è compreso tra 20 e 50 anni, il che è in accordo con il numero presentato da ampi studi in Cina (50,7%-55,1%). Dei 23'674 positivi testati 2730 sono attualmente ricoverati. Tra questi 280 individui necessitano di ventilazione assistita meccanica, ovvero assistenza sanitaria presso un'unità di terapia intensiva (stato 2 aprile).

In questa situazione acuta della pandemia, c'è un enorme bisogno di trovare un vaccino o farmaci per rilasciare o prevenire gravi sintomi e complicanze dovute al nuovo virus. Pertanto, negli studi elencati vivo interesse è sugli interventi farmacologici per fermare l'espansione di questo virus. Tuttavia, la conoscenza delle conseguenze a lungo termine della condizione fisica e dello stato psicologico è sconosciuta. Tuttavia, tenendo conto della manifestazione clinica osservata nei casi gravi, ci si devono aspettare conseguenze negative a lungo termine come descritto nel paragrafo seguente.

Esistono conoscenze aggiornate sulla manifestazione clinica che varia da malattia asintomatica a malattia grave con circa l'80% dei casi trovati per presentare un portatore asintomatico.

Pertanto, dal 13,8% al 35% circa soffre di un decorso grave che comprende dispnea, frequenza respiratoria ≥30/minuto, desaturazione dell'ossigeno nel sangue (≤93%) e/o infiltrati polmonari >50% del polmone entro 24-48 ore. Ulteriori segni di individui ricoverati sono febbre, tosse, mialgia, affaticamento e produzione di espettorato. In letteratura, il quadro clinico è descritto come polmonite bilaterale o sindrome da distress respiratorio acuto che porta a una grave insufficienza d'organo del polmone. Questi pazienti necessitano di ossigenoterapia con ventilazione meccanica assistita invasiva (17%) o non invasiva (14%). E deve essere presa in considerazione la maggiore probabilità di disfunzioni d'organo precaricate dovute a comorbilità il più delle volte ipertensione (13%), diabete (4-6%) e BPCO (1-5%).

Secondo il rapporto dell'OMS e Lai et al (2020), tra il 6,1% e il 28%, rispettivamente, si trovavano in una fase critica. Questa fase è definita da insufficienza respiratoria acuta, shock settico e/o insufficienza multiorgano. Secondo un'analisi retrospettiva di un'ampia popolazione di Wuhan, questi pazienti richiedono cure intensive e la maggior parte di loro presenta insufficienza (multi)organo con distress respiratorio acuto (ARDS, 67%), danno renale acuto (29%), danno cardiaco (23 %) e disfunzione epatica (29%). Questi pazienti richiedono una ventilazione meccanica invasiva o non invasiva. Il tasso di mortalità per i pazienti con COVID-19 in condizioni critiche varia dall'1-4% al 4,3% secondo ampi studi riportati da Lai et al. (2020).

Secondo queste statistiche, circa il 4,3% dei 280 pazienti che necessitano di terapia intensiva in Svizzera (n=12) non sopravviverebbe. Prendendo l'attuale numero di 2730 pazienti ricoverati sopra riportati, queste statistiche risultano in circa 2718 persone che sopravvivono a malattie gravi in ​​Svizzera. Un punto critico è l'alto rischio della permanenza in reparto come spiegato nel paragrafo successivo.

È probabile che i pazienti in stato grave e critico subiscano una degenza prolungata in ospedale secondo Lia et al. (2020) e Wang et al. (2020) (±21 giorni). Gli studi sull'ARDS e sui pazienti critici hanno portato a una forte evidenza che una durata prolungata della degenza, in particolare con ventilazione meccanica prolungata, porta a un impatto negativo significativo sulla funzione polmonare, sull'attività fisica e sullo stato emotivo. Ad esempio, su 109 pazienti affetti da ARDS (età interquartile da 35 a 57) il follow-up a 5 anni ha mostrato una riduzione rilevante della condizione fisica (76% della distanza nel 6 Minute Walk Test (6MWT)) rispetto all'età e valori normali corrispondenti al sesso. È interessante notare che questi deficit sono stati riscontrati nonostante una funzione polmonare da normale a "quasi" normale. Una recente analisi post-hoc su 116 pazienti ventilati meccanicamente per almeno >24 ore ha mostrato che una maggiore durata della ventilazione meccanica e l'esposizione alla noradrenalina erano associate a debolezza acquisita in unità di terapia intensiva (ICU-AW; definita come <48/100 su il punteggio del Medical Research Council). Portello et al. (2018), ad esempio, hanno scoperto nel loro studio di follow-up multicentrico che il 46% dei sopravvissuti a malattie critiche soffriva di ansia, il 40% di depressione e il 22% di disturbo da stress post-traumatico (PTSD). Nella popolazione specifica dei sopravvissuti all'ARDS (n=74) i numeri sono leggermente inferiori e vanno dalla depressione da moderata a grave rispettivamente nel 16% e 23% e per l'ansia nel 24% e 23% a 1 e 2 anni, rispettivamente. Questi risultati sui sopravvissuti all'ARDS e alla malattia critica sottolineano l'ipotesi che i sopravvissuti a un ricovero ospedaliero indotto da COVID-19 soffriranno di conseguenze fisiche e psicologiche a lungo termine.

Nella ricerca sulla malattia critica post-ICU, esistono solo prove moderate e un grande rischio di parzialità sull'effetto del follow-up riabilitativo post-ICU. Tuttavia, alcuni studi qualitativi supportano l'idea che i pazienti potrebbero aver bisogno di cure aggiuntive dopo la dimissione a casa. Re et al. (2019) hanno indagato nella loro revisione degli studi qualitativi sui bisogni dei sopravvissuti a malattie critiche e hanno scoperto che dopo la dimissione a casa i pazienti avevano continue esigenze di informazioni sulla comprensione della loro malattia critica e sull'affrontare le sequele e lo stress a lungo termine.

Questi risultati qualitativi sono stati sottolineati e supportati da studi quantitativi che hanno indagato gli effetti a lungo termine in questa popolazione. Nei pazienti che hanno subito un'insufficienza respiratoria acuta, il più grande cambiamento nella funzione fisica è stato riscontrato due mesi dopo la dimissione. E nei sopravvissuti in terapia intensiva che richiedevano una o più settimane di ventilazione meccanica, il grado di disabilità una settimana dopo la dimissione dall'ICU era predittivo per il recupero fisico e mentale e la mortalità nel follow-up di un anno.

In contrasto con i risultati sui programmi post-terapia per malattie critiche, è stato riscontrato che hanno un impatto positivo in una popolazione con malattie polmonari. Nei sopravvissuti di ARDS a causa di influenza grave, polmonite A, un programma di riabilitazione polmonare di 8 settimane ha migliorato significativamente la capacità di esercizio e la qualità della vita è migliorata significativamente. E nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l'American Thoracic Society raccomanda la riabilitazione respiratoria subito dopo la dimissione. Inoltre, secondo le linee guida del NICE "Rehabilitation after critical disease in adults" i pazienti con bisogni riabilitativi dovrebbero essere visitati due o tre mesi dopo la dimissione dall'ospedale e dovrebbero essere rivalutati per stabilire i bisogni di assistenza sanitaria e sociale.

Inoltre, sulla base del consenso degli esperti, le seguenti domande sono ancora senza risposta e considerate rilevanti per la riabilitazione di questi pazienti. Alcuni esempi sono elencati di seguito:

• "Quale percentuale di sopravvissuti al COVID-19 ha tratti curabili (extra-polmonari) fisici, funzionali, emotivi e sociali che giustificano la riabilitazione...?"
• "Quali tipi di pazienti esisteranno dopo il COVID-19 (ad es. buon recupero, fragilità, insufficienza respiratoria persistente) e in quale proporzione?"
• "Qual è l'impatto di una permanenza prolungata in reparto legata al COVID-19 sul funzionamento fisico ed emotivo?
• Quali sono le opportunità per intervenire precocemente, immediatamente dopo la dimissione ospedaliera acuta?
• Per quanto tempo dopo la dimissione dall'ospedale i sopravvissuti al COVID-19 sono contagiosi? Le ultime due domande sono fondamentali per fornire una riabilitazione sicura e fattibile dopo la dimissione ospedaliera acuta. Per presentare la fattibilità e la sicurezza del programma post-terapia sviluppato e condotto nel sito di studio viene fornito un breve excursus sulla letteratura.

Conoscenze recenti (pubblicate il 28 febbraio e il 1 aprile) da riviste ad alto impatto forniscono i seguenti solidi tempi sullo spargimento virale secondo la tracciabilità dell'RNA di Covid-19. La reazione a catena della trascrizione inversa-polimerasi (RT-PCR) dell'RNA del virus è stata utilizzata per misurare la quantità di RNA del virus in entrambi gli studi.

Wölfel e colleghi hanno isolato il virus quotidianamente da espettorato, tamponi faringei e feci sin dal primo giorno di insorgenza dei sintomi. I campioni sono stati prelevati da individui con sintomi da lievi a moderati (ad es. sintomi di affezione polmonare). La massima carica virale è stata trovata prima di 5 giorni in questi partecipanti con il decorso lieve più alto nelle feci e nell'espettorato. Sulla base delle loro scoperte, gli autori affermano che essere 10 giorni oltre i sintomi e meno di 100.000 copie di RNA virale per ml di espettorato hanno un piccolo rischio residuo di infettività, basato sulla coltura cellulare. Ling et al., hanno isolato l'RNA virale da 66 partecipanti dopo l'infezione post-Covid-19, nonché da feci, urine e campioni di sangue durante la convalescenza. Questi campioni sono stati ottenuti da pazienti sopravvissuti a un grave decorso dell'infezione. La durata più lunga dall'insorgenza dei sintomi ai primi risultati negativi della RT-PCR per i tamponi orofaringei di pazienti convalescenti è stata di 22 giorni.

Zhou et al. (2020) hanno studiato anche la diffusione virale con l'analisi giornaliera utilizzando la PCR di campioni di tampone faringeo Covid-19 da 191 pazienti. Per i sopravvissuti, la durata della diffusione virale ha mostrato un intervallo interquartile da 17 a 22 giorni nei pazienti con stato di malattia grave (sopravvissuti). In sintesi, le attuali conoscenze mostrano la durata della tracciabilità virale e quindi il rischio di infezione da 10 a 22 giorni rispettivamente nei pazienti con malattia lieve e grave. Il tempo medio di incubazione riscontrato variava da 5,2 a 12,5 giorni (Zhou et al., 2020) e la durata media dell'ospedale variava da 7 a 15 giorni nei 425 pazienti di Wuhan.

Pertanto, sottraendo il periodo di incubazione più basso (5 giorni) dalla durata massima della diffusione virale (22 giorni) risulta che 17 giorni dopo la prima diagnosi confermata sono sicuri per i test ospedalieri in loco. Sulla base di questi dati e aggiungendo i criteri 4 giorni senza sintomi specifici di COVID-19 (descritti nel capitolo 6.2.1), il comitato che ha sviluppato il programma specifico di assistenza post-terapia - da cui verranno presi i dati per questo studio - ha ritenuto sicuro e fattibile invitare i pazienti dimissione ospedaliera post-acuta quando 14 giorni dopo la diagnosi e i quattro giorni menzionati (totale ≥18 giorni).

In sintesi, vi è una mancanza di conoscenza sulle conseguenze a lungo termine degli esiti fisici, emotivi e sulla qualità della vita. La somiglianza della manifestazione clinica dell'infezione da COVID-19 con ARDS e/o malattia critica porta a prendere in considerazione le prove trovate in questa popolazione di pazienti. Questa evidenza sottolinea l'alto rischio di deficit a lungo termine sui risultati sopra menzionati e la rilevanza dei programmi di riabilitazione su misura per il paziente.

Pertanto, riteniamo essenziale raccogliere e analizzare i dati sulla qualità della vita a breve e lungo termine e sulle prestazioni fisiche dei pazienti dopo il ricovero per infezione da COVID-19.