Calidad de vida y rendimiento físico después de la infección por el nuevo coronavirus (COVID-19);

Actualmente, la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. (2 de abril) informa 282 estudios registrados que investigan la infección por COVID-19. Según los conocimientos actuales, el COVID-19, también conocido como coronavirus de tipo novedoso o SARS-CoV-2 (síndrome respiratorio agudo severo-Coronavirus-2), pertenece a una gran familia de virus que consta de cientos de variaciones y subtipos de este virus (Organización Mundial de la Salud (OMS)/emergencias, 2 de abril de 2020). Estos tipos de virus pueden causar síntomas respiratorios y gastrointestinales que van desde un resfriado leve hasta neumonía. Se descubrió que la manifestación clínica de este nuevo tipo de coronavirus, COVID-19, causa una neumonía más grave o un síndrome respiratorio agudo grave, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Según los datos de Arabi y colegas (2020), la edad promedio de los individuos chinos afectados era de 60 años, el 40 % tenía condiciones comórbidas, el 42 % requería ventilación mecánica invasiva y la tasa de mortalidad era del 62 %. La información epidemiológica de otros países aún no está publicada. Según la OMS en la región de Europa, se informaron 503730 casos y 33617 muertes desde el 25 de enero de 2020. En los 8,5 millones de países poblados de Suiza, el número de casos confirmados ascendió a 23'574 y 756 muertes (Bundesamt für Gesundheit) Situationsbericht, 9 de abril). Según este informe, la incidencia de infección y hospitalización es mayor en personas de 50 años y más, registrándose una mayor presencia en hombres. Sin embargo, un cierto número de personas afectadas tiene entre 20 y 50 años, lo que está de acuerdo con el número presentado en grandes estudios en China (50,7% -55,1%). Entre los 23'674 positivos probados, 2730 están actualmente hospitalizados. Entre estas 280 personas requieren ventilación asistida mecánicamente, lo que significa atención médica en una unidad de cuidados intensivos (estado el 2 de abril).

En esta situación aguda de la pandemia, existe una enorme urgencia por encontrar una vacuna o medicamentos que liberen o prevengan los síntomas graves y las complicaciones por el nuevo virus. Por lo tanto, en los estudios enumerados hay gran interés en las intervenciones farmacológicas para detener la expansión de este virus. Sin embargo, se desconoce el conocimiento sobre las consecuencias a largo plazo de la condición física y el estado psicológico. Aunque, teniendo en cuenta la manifestación clínica observada en los casos graves, cabe esperar consecuencias negativas a largo plazo, como se describe en el siguiente párrafo.

Existe conocimiento actualizado sobre la manifestación clínica que varía de asintomática a enfermedad grave con aproximadamente el 80% de los casos encontrados para presentar un portador asintomático.

Así, alrededor del 13,8 % al 35 % sufre un curso grave que incluye disnea, frecuencia respiratoria ≥30/minuto, desaturación de oxígeno en sangre (≤93 %) o infiltrados pulmonares >50 % del pulmón en 24-48 horas. Otros signos de personas hospitalizadas son fiebre, tos, mialgia, fatiga y producción de esputo. En la literatura, el cuadro clínico se describe como neumonía bilateral o síndrome de dificultad respiratoria aguda que conduce a una insuficiencia orgánica grave del pulmón. Estos pacientes requieren oxigenoterapia con ventilación asistida mecánicamente invasiva (17%) o no invasiva (14%). Y debe tenerse en cuenta la mayor probabilidad de disfunciones orgánicas precargadas debido a comorbilidades, con mayor frecuencia presión arterial alta (13 %), diabetes (4-6 %) y EPOC (1-5 %).

Según el informe de la OMS y Lai et al (2020), entre el 6,1 % y el 28 %, respectivamente, se encontraban en una etapa crítica. La insuficiencia respiratoria aguda, el shock séptico y/o la falla multiorgánica definieron esta etapa. De acuerdo con un análisis retrospectivo de una gran población en Wuhan, estos pacientes requieren cuidados intensivos y la mayoría de ellos presentan insuficiencia (multi)orgánica con dificultad respiratoria aguda (SDRA, 67 %), lesión renal aguda (29 %), lesión cardíaca (23 %). %) y disfunción hepática (29%). Estos pacientes requieren ventilación mecánica invasiva o no invasiva. La tasa de mortalidad de los pacientes con COVID-19 en estado crítico varía del 1 al 4 % al 4,3 % según los grandes estudios informados por Lai et al. (2020).

Según estas estadísticas, alrededor del 4,3% de los 280 pacientes que requieren cuidados intensivos en Suiza (n=12) no sobrevivirían. Tomando el número actual de 2730 pacientes hospitalizados informado anteriormente, estas estadísticas dan como resultado que alrededor de 2718 personas sobrevivan a enfermedades graves en Suiza. Un punto crítico es el alto riesgo de la duración de la estancia en planta como se explica en el siguiente párrafo.

Es probable que los pacientes en estado grave y crítico sufran una estadía prolongada en el hospital según Lia et al. (2020) y Wang et al. (2020) (±21 días). Los estudios sobre SDRA y pacientes en estado crítico generaron pruebas sólidas de que la estadía prolongada, en particular con ventilación mecánica prolongada, tiene un impacto negativo significativo en la función pulmonar, la actividad física y el estado emocional. Por ejemplo, de 109 pacientes que sufrieron un SDRA (edad intercuartil de 35 a 57) los 5 años de seguimiento mostraron una reducción relevante en la condición física (76% de la distancia en la prueba de caminata de 6 minutos (6MWT)) en comparación con la edad y valores de norma emparejados por sexo. Curiosamente, estos déficits se encontraron a pesar de una función pulmonar normal o "casi" normal. Un análisis post-hoc reciente de 116 pacientes ventilados mecánicamente durante al menos >24 horas mostró que una mayor duración de la ventilación mecánica y la exposición a la norepinefrina se asociaron con debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (UCI-AW; definida como <48/100 en la puntuación del Consejo de Investigación Médica). Hatch et al. (2018) por ejemplo encontraron en su estudio de seguimiento multicéntrico, que el 46% de los sobrevivientes de enfermedades críticas sufrían ansiedad, el 40% depresión y el 22% trastorno de estrés postraumático (TEPT). En la población específica de sobrevivientes de ARDS (n=74), los números son ligeramente más bajos, oscilando entre depresión moderada y severa en 16 % y 23 %, respectivamente, y ansiedad en 24 % y 23 % a 1 y 2 años, respectivamente. Estos hallazgos sobre sobrevivientes de ARDS y enfermedades críticas subrayan la suposición de que los sobrevivientes de una hospitalización inducida por COVID-19 sufrirán consecuencias físicas y psicológicas a largo plazo.

En la investigación sobre enfermedades críticas después de la UCI, solo existe evidencia moderada y un gran riesgo de sesgo sobre el efecto de la rehabilitación de seguimiento después de la UCI. Sin embargo, algunos estudios cualitativos respaldan la idea de que los pacientes podrían necesitar atención adicional después del alta. Rey et al. (2019) investigó en su revisión de alcance de estudios cualitativos las necesidades de los sobrevivientes de enfermedades críticas y encontró que después del alta, los pacientes tenían necesidades continuas de información sobre cómo comprender su enfermedad crítica y sobrellevar las secuelas y el estrés a largo plazo.

Estos hallazgos cualitativos fueron subrayados y respaldados por estudios cuantitativos que investigan los efectos a largo plazo en esta población. En los pacientes que sufrieron una insuficiencia respiratoria aguda, el mayor cambio en la función física se encontró dos meses después del alta. Y en los supervivientes de la UCI que necesitaron una o más semanas de ventilación mecánica, el grado de discapacidad una semana después del alta de la UCI predijo la recuperación física y mental y la mortalidad en el seguimiento de un año.

En contraste con los hallazgos sobre enfermedades críticas, se encontró que los programas de cuidados posteriores tienen un impacto positivo en una población con enfermedad pulmonar. En los sobrevivientes de ARDS debido a una influenza grave, neumonitis A, un programa de rehabilitación pulmonar de 8 semanas mejoró significativamente la capacidad de ejercicio y la calidad de vida mejoró significativamente. Y en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la American Thoracic Society recomienda la rehabilitación respiratoria poco tiempo después del alta. Además, de acuerdo con las guías NICE "Rehabilitación después de una enfermedad crítica en adultos", los pacientes con necesidades de rehabilitación deben ser vistos dos o tres meses después del alta hospitalaria y deben ser reevaluados para establecer necesidades de atención social y de salud.

Además, según un consenso de expertos, las siguientes preguntas aún no han sido respondidas y se consideran relevantes para la rehabilitación de estos pacientes. A continuación se enumeran algunos ejemplos:

• "¿Qué proporción de sobrevivientes de COVID-19 tienen rasgos tratables (extrapulmonares) físicos, funcionales, emocionales y sociables, que justifiquen la rehabilitación...?"
• "¿Qué tipos de pacientes existirán después de COVID-19 (por ejemplo, buena recuperación, fragilidad, insuficiencia respiratoria persistente) y en qué proporción?"
• "¿Cuál es el impacto de una estadía prolongada en la sala relacionada con COVID-19 en el funcionamiento físico y emocional?
• ¿Cuáles son las oportunidades para intervenir tempranamente, inmediatamente después del alta hospitalaria?
• ¿Cuánto tiempo después del alta hospitalaria son contagiosos los sobrevivientes de COVID-19? Las dos últimas preguntas son cardinales para proporcionar una rehabilitación segura y factible después del alta hospitalaria. Para presentar la viabilidad y la seguridad del programa de cuidados posteriores desarrollado y realizado en el sitio de estudio, se proporciona un breve recorrido por la literatura.

Los conocimientos recientes (publicados el 28 de febrero y el 1 de abril) de revistas de alto impacto brindan los siguientes marcos de tiempo sólidos sobre la eliminación viral según la trazabilidad del ARN de Covid-19. Se utilizó la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) del ARN del virus para medir la cantidad de ARN del virus en ambos estudios.

Wölfel y sus colegas aislaron el virus diariamente del esputo, hisopos faríngeos y heces desde el primer día del inicio de los síntomas. Las muestras se tomaron de personas con síntomas leves a moderados (p. síntomas de afección pulmonar). La carga viral máxima se encontró antes de los 5 días en estos participantes, siendo el curso leve más alto en las heces y el esputo. Con base en sus hallazgos, los autores afirman que 10 días después de los síntomas y menos de 100 000 copias de ARN viral por ml de esputo tienen un pequeño riesgo residual de infectividad, según el cultivo celular. Ling et al., aislaron ARN viral de 66 participantes después de la infección por Covid-19, así como de muestras de heces, orina y sangre durante la convalecencia. Estas muestras se obtuvieron de pacientes que sobrevivieron a una infección grave. La duración más larga desde el inicio de los síntomas hasta los primeros resultados negativos de RT-PCR para frotis orofaríngeos de pacientes convalecientes fue de 22 días.

Zhou et al. (2020) también estudiaron la diseminación viral con el análisis diario mediante PCR de muestras de hisopado faríngeo de Covid-19 de 191 pacientes. Para los sobrevivientes, la duración de la excreción viral mostró un rango intercuartílico de 17 a 22 días en pacientes con estado de enfermedad grave (sobrevivientes). En resumen, el conocimiento actual muestra la duración de la trazabilidad viral y, por lo tanto, el riesgo de infección de 10 a 22 días en pacientes con enfermedad leve y grave, respectivamente. El tiempo promedio de incubación encontrado osciló entre 5,2 y 12,5 días (Zhou et al., 2020) y la duración promedio del hospital osciló entre 7 y 15 días en los 425 pacientes de Wuhan.

Por lo tanto, restar el período de incubación más bajo (5 días) de la duración máxima de la diseminación viral (22 días) da como resultado 17 días después del primer diagnóstico confirmado para ser seguro para las pruebas en el hospital. Con base en estos datos y agregando el criterio 4 días sin síntomas específicos de COVID-19 (descritos en el capítulo 6.2.1), el comité que desarrolla el programa específico de cuidados posteriores, del cual se tomarán los datos para este estudio, consideró seguro y factible invitar a los pacientes alta hospitalaria postaguda cuando 14 días después del diagnóstico y los cuatro días mencionados (total ≥18 días).

En resumen, existe una falta de conocimiento sobre las consecuencias a largo plazo de los resultados físicos, emocionales y de calidad de vida. La similitud de la manifestación clínica de la infección por COVID-19 con ARDS y/o enfermedad crítica lleva a considerar la evidencia encontrada en esta población de pacientes. Esta evidencia señala el alto riesgo de déficit a largo plazo en los resultados mencionados anteriormente y la relevancia de los programas de rehabilitación personalizados para el paciente.

Por lo tanto, consideramos fundamental recopilar y analizar datos sobre la calidad de vida y el rendimiento físico a corto y largo plazo de los pacientes después de la hospitalización por infección por COVID-19.