Jakość życia i sprawność fizyczna po zakażeniu nowym koronawirusem (COVID-19);

Obecnie Narodowa Biblioteka Medyczna Stanów Zjednoczonych (2 kwietnia) zgłasza 282 zarejestrowane badania dotyczące zakażenia COVID-19. Według obecnego stanu wiedzy COVID-19, znany również jako nowy typ koronawirusa lub SARS-CoV-2 (zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej - Coronavirus-2), należy do dużej rodziny wirusów, na którą składają się setki odmian i podtypów tego wirusa (Światowa Organizacja Zdrowia (WHO)/sytuacje nadzwyczajne, 2 kwietnia 2020 r.). Te typy wirusów mogą powodować objawy ze strony układu oddechowego i przewodu pokarmowego, od łagodnego przeziębienia po zapalenie płuc. Stwierdzono, że kliniczna manifestacja tego nowego typu koronawirusa – COVID-19 – powoduje cięższe zapalenie płuc lub ciężki ostry zespół oddechowy, taki jak zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Według danych Arabi i wsp. (2020) średni wiek chorych w Chinach wynosił 60 lat, 40% miało choroby współistniejące, 42% wymagało inwazyjnej wentylacji mechanicznej, a śmiertelność wyniosła 62%. Informacje epidemiologiczne z innych krajów nie są jeszcze publikowane. Według WHO w regionie Europy od 25 stycznia 2020 r. zgłoszono 503730 przypadków i 33617 zgonów. W 8,5 milionach zaludnionych krajach Szwajcarii liczba potwierdzonych przypadków wzrosła do 23 574 i 756 zgonów (Bundesamt für Gesundheit) Situationsbericht, 9 kwietnia). Zgodnie z tym raportem częstość występowania infekcji i hospitalizacji jest najwyższa u osób w wieku 50 lat i starszych, z wyższą obecnością zarejestrowaną u mężczyzn. Niemniej jednak pewna liczba osób dotkniętych chorobą ma od 20 do 50 lat, co jest zgodne z liczbą przedstawioną w dużych badaniach w Chinach (50,7%-55,1%). Spośród 23 674 z pozytywnym wynikiem testu 2730 jest obecnie hospitalizowanych. Wśród tych 280 osób wymaga wentylacji mechanicznej, czyli opieki zdrowotnej na oddziale intensywnej terapii (stan na 2 kwietnia).

W tej ostrej sytuacji pandemii istnieje ogromna potrzeba znalezienia szczepionki lub leków, które uwolnią lub zapobiegną poważnym objawom i powikłaniom związanym z nowym wirusem. Dlatego w wymienionych badaniach dużym zainteresowaniem cieszą się interwencje lekowe mające na celu powstrzymanie ekspansji tego wirusa. Nieznana jest jednak wiedza na temat odległych konsekwencji stanu fizycznego i psychicznego. Chociaż, biorąc pod uwagę objawy kliniczne obserwowane w ciężkich przypadkach, należy spodziewać się negatywnych długoterminowych konsekwencji, jak opisano w następnym akapicie.

Istnieje aktualna wiedza na temat objawów klinicznych, które wahają się od choroby bezobjawowej do ciężkiej, przy czym w około 80% przypadków stwierdza się bezobjawowego nosiciela.

Tak więc około 13,8% do 35% cierpi na ciężki przebieg obejmujący duszność, częstość oddechów ≥30/minutę, desaturację krwi tlenem (≤93%) i/lub nacieki w płucach >50% płuc w ciągu 24-48 godzin. Dalsze objawy hospitalizacji to gorączka, kaszel, bóle mięśni, zmęczenie i odkrztuszanie plwociny. W literaturze obraz kliniczny określany jest jako obustronne zapalenie płuc lub zespół ostrej niewydolności oddechowej, który prowadzi do ciężkiej niewydolności narządowej płuc. Chorzy ci wymagają tlenoterapii z inwazyjną (17%) lub nieinwazyjną (14%) wentylacją wspomaganą mechanicznie. A trzeba wziąć pod uwagę większe prawdopodobieństwo wystąpienia dysfunkcji narządowych z powodu chorób współistniejących, najczęściej nadciśnienia tętniczego (13%), cukrzycy (4-6%) i POChP (1-5%).

Według raportu WHO i Lai et al (2020) odpowiednio od 6,1% do 28% znajduje się w fazie krytycznej. Ostra niewydolność oddechowa, wstrząs septyczny i/lub niewydolność wielonarządowa definiowały ten etap. Według retrospektywnej analizy dużej populacji w Wuhan, pacjenci ci wymagają intensywnej opieki, a większość z nich wykazuje niewydolność (wielonarządową) z ostrą niewydolnością oddechową (ARDS, 67%), ostrym uszkodzeniem nerek (29%), uszkodzeniem serca (23 %) i zaburzenia czynności wątroby (29%). Pacjenci ci wymagają inwazyjnej lub nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Śmiertelność krytycznie chorych pacjentów z COVID-19 waha się od 1-4% do 4,3% według dużych badań opisanych przez Lai i in. (2020).

Według tych statystyk około 4,3% z 280 pacjentów wymagających intensywnej opieki w Szwajcarii (n=12) nie przeżyłoby. Biorąc pod uwagę obecną liczbę 2730 hospitalizowanych pacjentów podaną powyżej, statystyki te wskazują, że około 2718 osób przeżyło ciężką chorobę w Szwajcarii. Punktem krytycznym jest wysokie ryzyko związane z długością pobytu na oddziale, co wyjaśniono w następnym akapicie.

Według Lia i in., pacjenci w stanie ciężkim i krytycznym mogą cierpieć z powodu przedłużonego pobytu w szpitalu. (2020) oraz Wang i in. (2020) (±21 dni). Badania nad ARDS i pacjentami w stanie krytycznym dostarczyły mocnych dowodów na to, że przedłużony pobyt w szpitalu, zwłaszcza przy przedłużonej wentylacji mechanicznej, prowadzi do znacznego negatywnego wpływu na czynność płuc, aktywność fizyczną i stan emocjonalny. Na przykład u 109 pacjentów cierpiących na ARDS (przedział wieku od 35 do 57 lat) 5-letnia obserwacja wykazała istotne zmniejszenie kondycji fizycznej (76% dystansu w 6-minutowym teście marszu (6MWT)) w porównaniu z wiekiem i wartości norm dopasowane do płci. Co ciekawe, deficyty te stwierdzono pomimo normalnej lub prawie normalnej czynności płuc. Niedawna analiza post-hoc 116 pacjentów wentylowanych mechanicznie przez co najmniej >24 godziny wykazała, że ​​dłuższy czas wentylacji mechanicznej i ekspozycja na norepinefrynę były związane z osłabieniem nabytym na oddziale intensywnej terapii (ICU-AW; zdefiniowanym jako <48/100 na punktacja Medical Research Council). Hatch i in. (2018) na przykład stwierdzili w swoim wieloośrodkowym badaniu uzupełniającym, że 46% osób, które przeżyły poważną chorobę, cierpiało na lęki, 40% na depresję, a 22% na zespół stresu pourazowego (PTSD). W określonej populacji osób, które przeżyły ARDS (n=74), liczby są nieco niższe, od umiarkowanej do ciężkiej depresji odpowiednio u 16% i 23% oraz lęku u 24% i 23% odpowiednio po roku i 2 latach. Te odkrycia dotyczące osób, które przeżyły ARDS i chorobę krytyczną, podkreślają założenie, że osoby, które przeżyły hospitalizację wywołaną przez COVID-19, będą cierpieć z powodu długotrwałych konsekwencji fizycznych i psychicznych.

W badaniach nad krytycznymi chorobami po OIOM istnieją tylko umiarkowane dowody i duże ryzyko błędu systematycznego dotyczące wpływu dalszej rehabilitacji po OIOM. Jednak niektóre badania jakościowe potwierdzają pogląd, że pacjenci mogą wymagać dodatkowej opieki po wypisaniu do domu. Król i in. (2019) zbadali w swoim przeglądzie zakresowym badań jakościowych potrzeby osób, które przeżyły poważną chorobę i stwierdzili, że po wypisie do domu pacjenci nadal potrzebowali informacji na temat zrozumienia ich krytycznej choroby i radzenia sobie z długoterminowymi następstwami i stresem.

Te wyniki jakościowe zostały podkreślone i poparte badaniami ilościowymi badającymi długoterminowe skutki w tej populacji. U pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową największą zmianę sprawności fizycznej stwierdzono po dwóch miesiącach od wypisu. A u osób, które przeżyły OIOM, wymagające jednego lub więcej tygodni wentylacji mechanicznej, stopień niepełnosprawności tydzień po wypisaniu z OIOM był prognostyczny dla powrotu do zdrowia fizycznego i psychicznego oraz śmiertelności w rocznej obserwacji.

W przeciwieństwie do ustaleń dotyczących poważnych chorób stwierdzono, że programy opieki pooperacyjnej mają pozytywny wpływ na populację z chorobami płuc. U osób, które przeżyły ARDS z powodu ciężkiej grypy, zapalenia płuc, 8-tygodniowy program rehabilitacji oddechowej znacznie poprawił wydolność wysiłkową i znacząco poprawił jakość życia. A u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) Amerykańskie Towarzystwo Klatki Piersiowej zaleca rehabilitację oddechową wcześnie po wypisaniu ze szpitala. Ponadto, zgodnie z wytycznymi NICE „Rehabilitacja po krytycznej chorobie u dorosłych” pacjenci wymagający rehabilitacji powinni zostać zbadani dwa do trzech miesięcy po wypisie ze szpitala i ponownie poddani ocenie w celu ustalenia potrzeb opieki zdrowotnej i społecznej.

Dodatkowo, w oparciu o konsensus ekspertów, następujące pytania nadal pozostają bez odpowiedzi i są uważane za istotne dla rehabilitacji tych pacjentów. Poniżej wymieniono kilka przykładów:

• „Jaki odsetek osób, które przeżyły COVID-19, ma (pozapłucne) cechy fizyczne, funkcjonalne, emocjonalne i towarzyskie, które można leczyć, co uzasadnia rehabilitację…?”
• „Jacy pacjenci będą istnieć po COVID-19 (np. dobry powrót do zdrowia, słabość, uporczywe upośledzenie oddychania) i w jakich proporcjach?”
• „Jaki wpływ ma przedłużony pobyt na oddziale związany z COVID-19 na funkcjonowanie fizyczne i emocjonalne?
• Jakie są możliwości wczesnej interwencji natychmiast po wypisaniu ze szpitala?
• Jak długo po wypisaniu ze szpitala osoby, które przeżyły COVID-19, zarażają? Dwa ostatnie pytania są kluczowe dla zapewnienia bezpiecznej i wykonalnej rehabilitacji po ostrym wypisie ze szpitala. Aby przedstawić wykonalność i bezpieczeństwo programu opieki pooperacyjnej opracowanego i przeprowadzonego w ośrodku badawczym, zapewniono krótką prezentację literatury.

Najnowsza wiedza (opublikowana 28 lutego i 1 kwietnia) z czasopism o dużym wpływie podaje następujące solidne ramy czasowe dotyczące wydalania wirusa zgodnie z identyfikowalnością RNA Covid-19. Reakcję łańcuchową polimerazy z odwrotną transkrypcją (RT-PCR) RNA wirusa zastosowano do pomiaru ilości RNA wirusa w obu badaniach.

Wölfel i współpracownicy codziennie izolowali wirusa z plwociny, wymazów z gardła i kału od pierwszego dnia wystąpienia objawów. Próbki pobrano od osób z łagodnymi lub umiarkowanymi objawami (np. objawy zapalenia płuc). Maksymalne miano wirusa stwierdzono u tych uczestników przed 5 dniem, przy czym łagodny przebieg był najwyższy w kale i plwocinie. Na podstawie swoich ustaleń autorzy stwierdzają, że 10 dni po wystąpieniu objawów i mniej niż 100 000 kopii wirusowego RNA na ml plwociny wiąże się z niewielkim szczątkowym ryzykiem zakaźności, w oparciu o hodowlę komórkową. Ling i wsp. wyizolowali wirusowe RNA od 66 uczestników po zakażeniu Covid-19, a także z próbek kału, moczu i krwi podczas rekonwalescencji. Próbki te pobrano od pacjentów, którzy przeżyli ciężki przebieg infekcji. Najdłuższy czas od wystąpienia objawów do pierwszego ujemnego wyniku RT-PCR dla wymazów z jamy ustnej i gardła rekonwalescentów wynosił 22 dni.

Zhou i in. (2020) badali również wydalanie wirusa za pomocą codziennej analizy przy użyciu PCR próbek wymazów z gardła Covid-19 od 191 pacjentów. W przypadku osób, które przeżyły, czas wydalania wirusa wykazywał zakres międzykwartylowy od 17 do 22 dni u pacjentów z ciężkim stanem choroby (osoby, które przeżyły). Podsumowując, obecna wiedza wskazuje na czas trwania identyfikowalności wirusowej, a tym samym ryzyko zakażenia od 10 do 22 dni odpowiednio u pacjentów z łagodną i ciężką chorobą. Stwierdzony średni czas do inkubacji wynosił od 5,2 do 12,5 dnia (Zhou i in., 2020), a średni czas pobytu w szpitalu od 7 do 15 dni u 425 pacjentów z Wuhan.

Dlatego odjęcie najniższego okresu inkubacji (5 dni) od maksymalnego czasu wydalania wirusa (22 dni), co daje 17 dni po pierwszej potwierdzonej diagnozie, jest bezpieczne dla testów na miejscu w szpitalu. Na podstawie tych danych i dodając kryteria 4 dni bez specyficznych objawów COVID-19 (opisane w rozdziale 6.2.1), komisja opracowująca konkretny program opieki pooperacyjnej – z którego dane zostaną pobrane do tego badania – uznała za bezpieczne i wykonalne zaproszenie pacjentów wypis ze szpitala po ostrym przebiegu 14 dni od rozpoznania i wspomniane 4 dni (łącznie ≥18 dni).

Podsumowując, brakuje wiedzy na temat długoterminowych konsekwencji fizycznych, emocjonalnych i jakości życia. Podobieństwo manifestacji klinicznej zakażenia COVID-19 z ARDS i/lub chorobą krytyczną skłania do rozważenia dowodów znalezionych w tej populacji pacjentów. Dowody te wskazują na wysokie ryzyko długotrwałych deficytów w zakresie wyżej wymienionych wyników oraz znaczenie programów rehabilitacyjnych dostosowanych do potrzeb pacjenta.

Dlatego uważamy za niezbędne gromadzenie i analizowanie danych dotyczących krótko- i długoterminowej jakości życia oraz sprawności fizycznej pacjentów po hospitalizacji z powodu zakażenia COVID-19.