Качество жизни и физическая работоспособность после новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

В настоящее время Национальная медицинская библиотека США (2 апреля) сообщает о 282 зарегистрированных исследованиях по изучению инфекции COVID-19. Согласно имеющимся данным, COVID-19, также известный как коронавирус нового типа или SARS-CoV-2 (тяжелый острый респираторный синдром-коронавирус-2), принадлежит к большому семейству вирусов, состоящему из сотен вариаций и подтипов вирусов. этого вируса (Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)/чрезвычайные ситуации, 2 апреля 2020 г.). Эти типы вирусов могут вызывать респираторные и желудочно-кишечные симптомы, начиная от легкой простуды и заканчивая пневмонией. Было обнаружено, что клиническое проявление этого нового типа коронавируса — COVID-19 — вызывает более тяжелую пневмонию или тяжелый острый респираторный синдром, такой как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). По данным Араби и его коллег (2020), средний возраст заболевших в Китае составлял 60 лет, 40% имели сопутствующие заболевания, 42% требовалась инвазивная искусственная вентиляция легких, а уровень смертности составлял 62%. Эпидемиологическая информация из других стран пока не публикуется. По данным ВОЗ, в Европейском регионе с 25 января 2020 года было зарегистрировано 503730 случаев заболевания и 33617 случаев смерти. В 8,5-миллионных странах Швейцарии число подтвержденных случаев возросло до 23 574 и 756 смертей (Bundesamt für Gesundheit) Situationsbericht, 9 апреля). Согласно этому отчету, частота инфицирования и госпитализации является самой высокой среди лиц в возрасте 50 лет и старше, при этом более высокая частота зарегистрирована у мужчин. Тем не менее, определенное количество пострадавших находится в возрасте от 20 до 50 лет, что соответствует числу, представленному в крупных исследованиях в Китае (50,7–55,1%). Среди 23 674 положительных тестов 2730 в настоящее время госпитализированы. Из них 280 человек нуждаются в искусственной вентиляции легких, то есть в отделении интенсивной терапии (статус на 2 апреля).

В этой острой ситуации с пандемией существует огромная потребность в поиске вакцины или лекарств для облегчения или предотвращения тяжелых симптомов и осложнений, вызванных новым вирусом. Поэтому в перечисленных исследованиях большой интерес вызывают лекарственные вмешательства, направленные на остановку экспансии этого вируса. Однако сведения о долгосрочных последствиях физического состояния и психологического состояния неизвестны. Хотя, принимая во внимание клинические проявления, наблюдаемые в тяжелых случаях, следует ожидать негативных долгосрочных последствий, как описано в следующем параграфе.

На сегодняшний день существуют современные данные о клинических проявлениях, которые варьируются от бессимптомного до тяжелого заболевания, при этом примерно в 80% случаев обнаружено бессимптомное носительство.

Таким образом, от 13,8% до 35% больных страдают тяжелым течением, включая одышку, частоту дыхания ≥30 в минуту, десатурацию кислорода в крови (≤93%) и/или легочные инфильтраты >50% легких в течение 24-48 часов. Другими признаками госпитализации являются лихорадка, кашель, миалгия, утомляемость и выделение мокроты. В литературе клиническая картина описывается как двусторонняя пневмония или острый респираторный дистресс-синдром, который приводит к выраженной органной недостаточности легкого. Этим пациентам требуется оксигенотерапия с инвазивной (17%) или неинвазивной (14%) искусственной вентиляцией легких. При этом следует учитывать более высокую вероятность преднагруженных органных дисфункций вследствие сопутствующих заболеваний, чаще всего повышенного артериального давления (13%), сахарного диабета (4-6%) и ХОБЛ (1-5%).

Согласно отчету ВОЗ и Lai et al (2020), от 6,1% до 28% соответственно находятся в критической стадии. Эта стадия определялась острой дыхательной недостаточностью, септическим шоком и/или полиорганной недостаточностью. Согласно ретроспективному анализу большой популяции в Ухане, эти пациенты нуждаются в интенсивной терапии, при этом у большинства из них наблюдается (мультиорганная) недостаточность с острой дыхательной недостаточностью (ОРДС, 67%), острой почечной недостаточностью (29%), сердечной недостаточностью (23%). %), и нарушение функции печени (29%). Этим пациентам требуется инвазивная или неинвазивная механическая вентиляция легких. Уровень смертности для пациентов с COVID-19 в критическом состоянии колеблется от 1-4% до 4,3% в соответствии с крупными исследованиями, о которых сообщают Lai et al. (2020).

Согласно этой статистике, около 4,3% из 280 пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии в Швейцарии (n=12), не выживут. Принимая во внимание текущую цифру в 2730 госпитализированных пациентов, указанную выше, эта статистика дает около 2718 человек, переживших тяжелую болезнь в Швейцарии. Критическим моментом является высокий риск продолжительности пребывания в отделении, как объясняется в следующем параграфе.

По данным Lia et al., пациенты в тяжелом и критическом состоянии, вероятно, будут страдать от длительного пребывания в больнице. (2020) и Wang et al. (2020) (±21 день). Исследования ОРДС и пациентов в критическом состоянии привели к убедительным доказательствам того, что длительное пребывание в стационаре, особенно с длительной искусственной вентиляцией легких, приводит к значительному негативному влиянию на функцию легких, физическую активность и эмоциональное состояние. Например, у 109 пациентов, перенесших ОРДС (межквартильный возраст от 35 до 57 лет), 5-летнее наблюдение показало соответствующее снижение физического состояния (76% расстояния в тесте 6-минутной ходьбы (6MWT)) по сравнению с возрастом и значения половой нормы. Интересно, что эти дефициты были обнаружены, несмотря на нормальную или «почти нормальную» легочную функцию. Недавний ретроспективный анализ 116 пациентов, находившихся на искусственной вентиляции легких в течение не менее 24 часов, показал, что более длительная механическая вентиляция и воздействие норадреналина были связаны с приобретенной слабостью в отделении интенсивной терапии (ICU-AW; определяется как <48/100 на балл Совета медицинских исследований). Хэтч и др. (2018), например, в своем многоцентровом последующем исследовании обнаружили, что 46% выживших после критического заболевания страдали тревогой, 40% — депрессией и 22% — посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). В конкретной популяции выживших после ОРДС (n=74) цифры несколько ниже, в диапазоне от умеренной до тяжелой депрессии у 16% и 23% соответственно и тревоги 24% и 23% через 1 и 2 года соответственно. Эти данные о выживших после ОРДС и критического состояния подчеркивают предположение о том, что выжившие после госпитализации, вызванной COVID-19, будут страдать от физических и психологических долгосрочных последствий.

В исследованиях критических состояний после отделения интенсивной терапии существуют только умеренные доказательства и большой риск систематической ошибки в отношении эффекта последующей реабилитации после отделения интенсивной терапии. Тем не менее, некоторые качественные исследования подтверждают мысль о том, что пациентам может потребоваться дополнительный уход после выписки домой. Кинг и др. (2019) исследовали в своем обзоре качественных исследований потребности выживших после критического заболевания и обнаружили, что после выписки домой пациенты сохраняли потребность в информации для понимания своего критического заболевания и преодоления долгосрочных последствий и стресса.

Эти качественные результаты были подчеркнуты и подтверждены количественными исследованиями, изучающими долгосрочные эффекты в этой популяции. У больных, перенесших острую дыхательную недостаточность, наибольшее изменение физических функций выявлено через два месяца после выписки. А у выживших в отделении интенсивной терапии, нуждающихся в искусственной вентиляции легких в течение одной или нескольких недель, степень инвалидности через неделю после выписки из отделения интенсивной терапии была прогностическим фактором физического и психического восстановления и смертности в течение одного года наблюдения.

В отличие от результатов, полученных в отношении критических заболеваний, было обнаружено, что программы послеоперационного ухода оказывают положительное влияние на популяцию с легочными заболеваниями. У выживших после ОРДС, вызванного тяжелым гриппом, пневмонитом А, 8-недельная программа легочной реабилитации значительно улучшила переносимость физических нагрузок и значительно улучшила качество жизни. А пациентам с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) Американское торакальное общество рекомендует респираторную реабилитацию сразу после выписки. Кроме того, в соответствии с рекомендациями NICE «Реабилитация после критических заболеваний у взрослых» пациенты, нуждающиеся в реабилитации, должны быть осмотрены через два-три месяца после выписки из больницы и должны быть повторно оценены для определения потребностей в медицинской и социальной помощи.

Кроме того, на основе консенсуса экспертов следующие вопросы все еще остаются без ответа и считаются актуальными для реабилитации этих пациентов. Некоторые примеры перечислены ниже:

• «Какая доля выживших после COVID-19 имеет (внелегочные) физические, функциональные, эмоциональные и социальные излечимые черты, оправдывающие реабилитацию…?»
• «Какие типы пациентов будут существовать после COVID-19 (например, хорошее выздоровление, слабость, стойкое нарушение дыхания) и в какой пропорции?»
• «Как влияет длительное пребывание в палате, связанное с COVID-19, на физическое и эмоциональное функционирование?
• Каковы возможности раннего вмешательства сразу после выписки из больницы?
• Как долго после выписки из больницы люди, перенесшие COVID-19, заразны? Последние два вопроса являются ключевыми для обеспечения безопасной и выполнимой реабилитации после выписки из стационара. Чтобы представить осуществимость и безопасность программы реабилитации, разработанной и проведенной в исследовательском центре, дается краткий экскурс в литературу.

Недавние данные (опубликованные 28 февраля и 1 апреля) из авторитетных журналов дают следующие четкие временные рамки выделения вируса в соответствии с отслеживаемостью РНК Covid-19. Полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) вирусной РНК использовалась для измерения количества вирусной РНК в обоих исследованиях.

Вельфель и его коллеги ежедневно выделяли вирус из мокроты, глоточных мазков и стула с первого дня появления симптомов. Образцы были взяты у лиц с симптомами легкой и средней степени тяжести (например, симптомы поражения легких). Максимальная вирусная нагрузка была обнаружена у этих участников до 5 дней с легким течением, наиболее высоким в стуле и мокроте. Основываясь на своих выводах, авторы заявляют, что наличие 10 дней после появления симптомов и менее 100 000 копий вирусной РНК на мл мокроты имеют небольшой остаточный риск инфекционности, основанный на клеточной культуре. Линг и др. выделили вирусную РНК у 66 участников, перенесших инфекцию Covid-19, а также из образцов стула, мочи и крови во время выздоровления. Эти образцы были получены от пациентов, перенесших тяжелое течение инфекции. Самая большая продолжительность от появления симптомов до первых отрицательных результатов ОТ-ПЦР для ротоглоточных мазков выздоравливающих пациентов составила 22 дня.

Чжоу и др. (2020) также изучали выделение вируса с помощью ежедневного анализа с помощью ПЦР образцов мазка из зева на Covid-19 у 191 пациента. Для выживших продолжительность выделения вируса показала межквартильный диапазон от 17 до 22 дней у пациентов с тяжелым статусом заболевания (выживших). Таким образом, современные данные показывают продолжительность отслеживаемости вируса и, следовательно, риск заражения от 10 до 22 дней у пациентов с легким и тяжелым заболеванием соответственно. Среднее время инкубации составило от 5,2 до 12,5 дней (Zhou et al., 2020), а средняя продолжительность госпитализации варьировала от 7 до 15 дней у 425 пациентов из Ухани.

Следовательно, вычитание минимального периода инкубации (5 дней) из максимальной продолжительности выделения вируса (22 дня), что дает 17 дней после первого подтвержденного диагноза, является безопасным для тестирования на месте в больнице. Основываясь на этих данных и добавив критерии 4 дня без специфических симптомов COVID-19 (описанные в главе 6.2.1), комитет, разрабатывающий конкретную программу послеоперационного ухода, из которой будут взяты данные для этого исследования, счел безопасным и выполнимым приглашение пациентов послеострой выписки из больницы через 14 дней после постановки диагноза и упомянутые четыре дня (всего ≥18 дней).

Таким образом, существует недостаток знаний о долгосрочных последствиях физических, эмоциональных и качественных результатов жизни. Сходство клинических проявлений инфекции COVID-19 с ОРДС и/или критическим состоянием приводит к рассмотрению доказательств, обнаруженных в этой популяции пациентов. Эти данные указывают на высокий риск долгосрочного дефицита вышеупомянутых результатов и актуальность реабилитационных программ, ориентированных на пациента.

Поэтому мы считаем необходимым собирать и анализировать данные о краткосрочном и долгосрочном качестве жизни и физической работоспособности пациентов после госпитализации по поводу инфекции COVID-19.