Elämänlaatu ja fyysinen suorituskyky uuden koronavirusinfektion (COVID-19) jälkeen

Tällä hetkellä Yhdysvaltain kansalliskirjasto (2. huhtikuuta) raportoi 282 rekisteröityä tutkimusta, jotka tutkivat COVID-19-infektiota. Tämänhetkisen tiedon mukaan COVID-19, joka tunnetaan myös nimellä uusi tyyppi koronavirus tai SARS-CoV-2 (vaikea akuutti hengitystieoireyhtymä-Coronavirus-2), kuuluu suureen virusperheeseen, joka koostuu sadoista muunnelmista ja alatyypeistä. tämä virus (Maailman terveysjärjestö (WHO) / ​​hätätilanteet, 2. huhtikuuta 2020). Tämäntyyppiset virukset voivat aiheuttaa hengitys- ja maha-suolikanavan oireita, jotka vaihtelevat lievästä vilustumisesta keuhkokuumeeseen. Tämän uudentyyppisen koronaviruksen - COVID-19 - kliinisen ilmentymän havaittiin aiheuttavan vakavampaa keuhkokuumetta tai vakavaa akuuttia hengitystieoireyhtymää, kuten akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää (ARDS). Arabin ja kollegoiden (2020) tietojen mukaan kiinalaisten sairastuneiden keski-ikä oli 60 vuotta, 40 %:lla oli samanaikaisia ​​sairauksia, 42 % tarvitsi invasiivista mekaanista ventilaatiota ja kuolleisuus oli 62 %. Muiden maiden epidemiologisia tietoja ei ole vielä julkaistu. WHO:n mukaan Euroopan alueella on raportoitu 503730 tapausta ja 33617 kuolemaa 25.1.2020 jälkeen. Sveitsin 8,5 miljoonassa asutussa maassa vahvistettujen tapausten määrä nousi 23 574:ään ja 756 kuolemaan (Bundesamt für Gesundheit) Situationsbericht, 9. huhtikuuta). Tämän raportin mukaan infektioita ja sairaalahoitoa on eniten 50-vuotiailla ja sitä vanhemmilla henkilöillä, ja miehillä esiintyvyys on suurempi. Kuitenkin tietty määrä sairastuneita henkilöitä on 20-50-vuotiaita, mikä on Kiinan laajoissa tutkimuksissa esitetyn määrän (50,7–55,1 %) mukainen. Positiivisista 23 674:stä 2730 on tällä hetkellä sairaalahoidossa. Näistä 280 henkilöä tarvitsee koneellista ventilaatiota eli terveydenhoitoa tehohoitoyksikössä (tila 2.4.).

Tässä akuutissa pandemian tilanteessa on valtava tarve löytää rokote tai lääkkeet uuden viruksen aiheuttamien vakavien oireiden ja komplikaatioiden vapauttamiseksi tai estämiseksi. Siksi luetelluissa tutkimuksissa on suuri kiinnostus lääkeinterventioihin tämän viruksen leviämisen estämiseksi. Tietoa fyysisen kunnon ja psyykkisen tilan pitkäaikaisista seurauksista ei kuitenkaan tunneta. Vaikka vaikeissa tapauksissa havaitut kliiniset ilmenemismuodot huomioon ottaen on odotettavissa negatiivisia pitkän aikavälin seurauksia, kuten seuraavassa kappaleessa kuvataan.

Ajantasaista tietoa on olemassa kliinisistä ilmenemismuodoista, jotka vaihtelevat oireettomasta vakavaan sairauteen, ja noin 80 %:ssa tapauksista havaitaan oireeton kantaja.

Siten noin 13,8-35 % kärsii vakavasta kulkusta, mukaan lukien hengenahdistus, hengitystiheys ≥30/minuutti, veren hapen desaturaatio (≤93 %) ja/tai keuhkojen infiltraatit > 50 % keuhkoista 24-48 tunnin sisällä. Muita merkkejä sairaalahoidosta ovat kuume, yskä, lihaskipu, väsymys ja ysköksen eritys. Kirjallisuudessa kliinistä kuvaa kuvataan bilateraaliseksi keuhkokuumeeksi tai akuutiksi hengitysvaikeusoireyhtymäksi, joka johtaa vakavaan keuhkojen elimen vajaatoimintaan. Nämä potilaat tarvitsevat happihoitoa invasiivisella (17 %) tai ei-invasiivisella (14 %) mekaanisella ventilaatiolla. Ja suurempi todennäköisyys esikuormitetuille elinten toimintahäiriöille, jotka johtuvat useimmiten korkeasta verenpaineesta (13 %), diabeteksesta (4-6 %) ja COPD:stä (1-5 %), on otettava huomioon.

WHO:n raportin ja Lai et al (2020) mukaan 6,1–28 prosenttia havaittiin olevan kriittisessä vaiheessa. Akuutti hengitysvajaus, septinen sokki ja/tai monielinten vajaatoiminta määrittelivät tämän vaiheen. Wuhanin suuresta väestöstä tehdyn retrospektiivisen analyysin mukaan nämä potilaat tarvitsevat tehohoitoa, ja useimmat heistä kärsivät (monen) elimen vajaatoiminnasta, johon liittyy akuutti hengitysvaikeus (ARDS, 67 %), akuutti munuaisvaurio (29 %), sydänvaurio (23 %). %) ja maksan toimintahäiriö (29 %). Nämä potilaat tarvitsevat invasiivista tai ei-invasiivista mekaanista ventilaatiota. Kriittisesti sairaiden COVID-19-potilaiden kuolleisuus vaihtelee 1–4 prosentista 4,3 prosenttiin Lai et al. raportoimien laajojen tutkimusten mukaan. (2020).

Näiden tilastojen mukaan noin 4,3 % Sveitsin 280 tehohoitoa tarvitsevasta potilaasta (n=12) ei selviäisi. Kun otetaan huomioon edellä raportoitu 2 730 sairaalahoidossa olevaa potilasta, näiden tilastojen mukaan noin 2 718 henkilöä selviää vakavasta sairaudesta Sveitsissä. Kriittinen kohta on osastolla oleskelun keston suuri riski, kuten seuraavassa kappaleessa selitetään.

Lian et al. mukaan vaikeassa ja kriittisessä tilassa olevat potilaat kärsivät todennäköisesti pitkittyneestä sairaalassaoloajasta. (2020) ja Wang et ai. (2020) (±21 päivää). ARDS-potilailla ja kriittisesti sairailla potilailla tehdyt tutkimukset johtivat vahvaan näyttöön siitä, että pitkäkestoinen oleskelu, erityisesti pitkäkestoisella mekaanisella ventilaatiolla, johtaa merkittävään negatiiviseen vaikutukseen keuhkojen toimintaan, fyysiseen aktiivisuuteen ja tunnetilaan. Esimerkiksi 109 potilaasta, jotka kärsivät ARDS:stä (ikä interkvartiili 35–57), 5 vuoden seuranta osoitti merkittävää fyysisen kunnon heikkenemistä (76 % matkasta 6 minuutin kävelytestissä (6MWT)) verrattuna ikään ja sukupuolen mukaiset normiarvot. Mielenkiintoista on, että nämä puutteet havaittiin huolimatta normaalista "lähes" normaaliin keuhkojen toimintaan. Äskettäinen post hoc -analyysi 116 potilaasta, joita ventiloitiin koneellisesti vähintään yli 24 tuntia, osoitti, että pidempi mekaanisen ventilaation kesto ja norepinefriinille altistuminen liittyivät teho-osastolla hankittuihin heikkouksiin (ICU-AW; määritelty <48/100 Medical Research Council Score). Hatch et ai. (2018) esimerkiksi havaitsivat monikeskustutkimuksessaan, että 46 % kriittisestä sairaudesta selvinneistä kärsi ahdistuneisuudesta, 40 % masennuksesta ja 22 % posttraumaattisesta stressihäiriöstä (PTSD). Tietyssä ARDS-eloonjääneiden populaatiossa (n = 74) luvut ovat hieman alhaisemmat vaihdellen keskivaikeasta vaikeaan masennukseen 16 %:lla ja 23 %:lla ja ahdistuneisuusasteella 24 %:lla ja 23 %:lla 1 ja 2 vuoden kohdalla. Nämä havainnot ARDS:sta ja kriittisestä sairaudesta selviytyneistä vahvistavat olettamusta, että COVID-19-aiheutetun sairaalahoidon jälkeen eloonjääneet kärsivät fyysisistä ja psykologisista pitkäaikaisista seurauksista.

Kriittisten sairauksien tutkimuksessa teho-osaston jälkeisen seurannan jälkeisen kuntoutuksen vaikutuksesta on vain kohtalaista näyttöä ja suuri harhariski. Jotkut kvalitatiiviset tutkimukset tukevat kuitenkin ajatusta, että potilaat saattavat tarvita lisähoitoa kotiinpääsyn jälkeen. King et ai. (2019) tutkivat kvalitatiivisten tutkimusten laajuuskatsauksessaan kriittisistä sairauksista selviytyneiden tarpeita ja totesivat, että kotiutumisen jälkeen potilailla oli jatkuvaa tiedontarvetta kriittisen sairautensa ymmärtämiseen ja pitkäaikaisten seurausten ja stressin selviytymiseen.

Näitä kvalitatiivisia havaintoja korostivat ja tukivat kvantitatiiviset tutkimukset, joissa tutkittiin pitkäaikaisia ​​vaikutuksia tässä populaatiossa. Potilailla, jotka kärsivät akuutista hengitysvajauksesta, havaittiin suurin muutos fyysisessä toiminnassa kaksi kuukautta kotiutuksen jälkeen. Ja teho-osastolla eloonjääneillä, jotka vaativat yhden tai useamman viikon koneellista ventilaatiota, vamman aste viikon tehoosaston kotiuttamisen jälkeen ennusti fyysistä ja henkistä toipumista ja kuolleisuutta vuoden seurannassa.

Toisin kuin kriittisten sairauksien havainnot, jälkihoito-ohjelmilla havaittiin olevan myönteinen vaikutus keuhkosairautta sairastaviin väestöihin. Vaikeasta influenssasta, A-keuhkotulehduksesta johtuvasta ARDS:sta selviytyneillä 8 viikon keuhkojen kuntoutusohjelma paransi merkittävästi kuntoilukykyä ja elämänlaatu parani merkittävästi. Ja potilaille, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD), American Thoracic Society suosittelee hengitysteiden kuntoutusta varhain kotiutuksen jälkeen. Lisäksi NICE-ohjeiden "Kuntoutus kriittisten sairauksien jälkeen aikuisilla" mukaan potilaita, joilla on kuntoutustarpeita, tulisi nähdä kaksi tai kolme kuukautta sairaalasta kotiutumisen jälkeen, ja heidät tulisi arvioida uudelleen terveyden- ja sosiaalihuollon tarpeiden määrittämiseksi.

Lisäksi asiantuntijoiden konsensuksen perusteella seuraavat kysymykset ovat edelleen vaille vastausta ja niiden katsotaan olevan olennaisia ​​näiden potilaiden kuntoutuksen kannalta. Alla on lueteltu joitain esimerkkejä:

• "Millä osalla COVID-19:stä selviytyneistä on (keuhkojen ulkopuolisia) fyysisiä, toiminnallisia, emotionaalisia ja sosiaalisia hoidettavissa olevia piirteitä, jotka oikeuttavat kuntoutuksen...?"
• "Millaisia ​​potilaita on olemassa COVID-19:n jälkeen (esim. hyvä toipuminen, heikkous, jatkuva hengitysvajaus) ja missä suhteessa?"
• "Mikä on COVID-19:n aiheuttaman pitkittyneen osastolla oleskelun vaikutus fyysiseen ja henkiseen toimintaan?
• Mitkä ovat mahdollisuudet puuttua varhaiseen, välittömästi akuutin sairaalan kotiutuksen jälkeen?
• Kuinka kauan sairaalasta poistumisen jälkeen COVID-19:stä selviytyneet ovat tarttuvia? Kaksi jälkimmäistä kysymystä ovat kardinaalisia, jotta voidaan tarjota turvallinen ja toteutettavissa oleva kuntoutus akuutin sairaalasta poistumisen jälkeen. Tutkimuspaikalla kehitetyn ja toteutetun jälkihoito-ohjelman toteutettavuuden ja turvallisuuden esittelemiseksi tarjotaan lyhyt opastus kirjallisuudesta.

Viimeaikaiset tiedot (julkaistu 28. helmikuuta ja 1. huhtikuuta) vaikuttavista aikakauslehdistä antavat seuraavat kiinteät aikakehykset viruksen leviämisestä Covid-19 RNA:n jäljitettävyyden mukaan. Viruksen RNA:n käänteistranskriptiopolymeraasiketjureaktiota (RT-PCR) käytettiin viruksen RNA:n määrän mittaamiseen molemmissa tutkimuksissa.

Wölfel ja kollegat eristivät viruksen päivittäin ysköksestä, nielupuikoista ja ulosteesta ensimmäisestä oireiden alkamispäivästä lähtien. Näytteet otettiin henkilöiltä, ​​joilla oli lieviä tai kohtalaisia ​​oireita (esim. keuhkokivun oireet). Maksimaalinen viruskuorma havaittiin ennen 5 päivää näillä osallistujilla, ja lievä kulku oli suurin ulosteessa ja ysköksessä. Löytöidensä perusteella kirjoittajat väittävät, että 10 päivää oireiden jälkeen ja alle 100 000 viruksen RNA-kopiota millilitrassa ysköstä on pieni jäännöstarttuvuuden riski soluviljelmän perusteella. Ling ym. eristivät virus-RNA:ta 66 osallistujalta Covid-19-infektion jälkeen sekä uloste-, virtsa- ja verinäytteistä toipumisen aikana. Nämä näytteet otettiin potilailta, jotka selvisivät hengissä vakavasta infektiokuoresta. Pisin kesto oireiden alkamisesta ensimmäisiin negatiivisiin RT-PCR-tuloksiin toipilaan olevien potilaiden suunnielun vanupuikolla oli 22 päivää.

Zhou et ai. (2020) tutki myös viruksen leviämistä päivittäisellä analyysillä käyttämällä 191 potilaan Covid-19-nielupuikkonäytteiden PCR:ää. Eloonjääneiden osalta viruksen leviämisen kesto osoitti 17–22 päivän välistä vaihteluväliä potilailla, joilla oli vakava sairaustila (eloonjääneet). Yhteenvetona voidaan todeta, että nykyinen tietämys osoittaa viruksen jäljitettävyyden keston ja siten infektioriskin 10–22 vuorokaudesta potilailla, joilla on lievä ja vakava sairaus. Keskimääräinen inkubaatioaika oli 5,2–12,5 päivää (Zhou et al., 2020) ja keskimääräinen sairaalan kesto 7–15 päivää 425 potilaalla Wuhanista.

Siksi, kun viruksen leviämisen enimmäiskestosta (22 päivää) vähennetään lyhin itämisaika (5 päivää), jolloin ensimmäisen vahvistetun diagnoosin jälkeen on 17 päivää, jotta se olisi turvallista sairaalan paikan päällä tehtävää testausta varten. Näiden tietojen perusteella ja lisäämällä kriteerit 4 päivää ilman erityisiä COVID-19-oireita (kuvattu luvussa 6.2.1), erityistä jälkihoito-ohjelmaa kehittävä komitea - josta tiedot otetaan tätä tutkimusta varten - katsoi potilaiden kutsumisen turvalliseksi ja toteuttamiskelpoiseksi. akuutin sairaalan kotiutuksen jälkeen 14 päivää diagnoosin jälkeen ja mainitut neljä päivää (yhteensä ≥ 18 päivää).

Yhteenvetona voidaan todeta, että fyysisten, emotionaalisten ja elämänlaadun tulosten pitkän aikavälin seurauksista ei ole tietoa. COVID-19-infektion kliinisen ilmenemismuodon samankaltaisuus ARDS:n ja/tai kriittisen sairauden kanssa johtaa tästä potilaspopulaatiosta löydettyjen todisteiden huomioon ottamiseen. Nämä todisteet osoittavat suuren riskin pitkäaikaisista puutteista edellä mainittujen tulosten suhteen ja potilaalle räätälöityjen kuntoutusohjelmien merkityksen.

Siksi pidämme välttämättömänä kerätä ja analysoida tietoa potilaiden lyhyen ja pitkän aikavälin elämänlaadusta ja fyysisestä suorituskyvystä COVID-19-infektion vuoksi sairaalahoidon jälkeen.