Életminőség és fizikai teljesítmény az új koronavírus-fertőzés (COVID-19) után;

Jelenleg az Egyesült Államok Nemzeti Orvostudományi Könyvtára (április 2.) 282 regisztrált tanulmányról számol be, amelyek a COVID-19 fertőzést vizsgálják. A jelenlegi ismeretek szerint a COVID-19, más néven új típusú koronavírus vagy SARS-CoV-2 (súlyos akut légúti szindróma-Coronavirus-2), a vírusok nagy családjába tartozik, amelyek több száz változatból és altípusból állnak. ez a vírus (Egészségügyi Világszervezet (WHO)/vészhelyzetek, 2020. április 2.). Az ilyen típusú vírusok légúti és gyomor-bélrendszeri tüneteket okozhatnak, az enyhe megfázástól a tüdőgyulladásig. A koronavírus ezen új típusának, a COVID-19-nek a klinikai megnyilvánulása súlyosabb tüdőgyulladást vagy súlyos akut légúti szindrómát, például az akut légzési distressz szindrómát (ARDS) okoz. Arabi és munkatársai (2020) adatai szerint a kínai érintettek átlagéletkora 60 év volt, 40%-uk volt társbetegségben szenvedő, 42%-uk igényelt invazív gépi lélegeztetést, a halálozási arány pedig 62% volt. Más országokból származó epidemiológiai információkat még nem tettek közzé. A WHO szerint az európai régióban 2020. január 25-e óta 503730 megbetegedést és 33617 halálesetet jelentettek. Svájc 8,5 millió lakosú országában a megerősített esetek száma 23'574-re és 756 halálesetre emelkedett (Bundesamt für Gesundheit) Situationsbericht, április 9.). E jelentés szerint a fertőzések és a kórházi kezelés incidenciája a legmagasabb az 50 éves vagy annál idősebb egyéneknél, és magasabb a férfiaknál. Ennek ellenére az érintettek egy része 20 és 50 év közötti, ami összhangban van a Kínában végzett nagy tanulmányok által bemutatott számmal (50,7%-55,1%). A 23 674 pozitív teszt közül 2730 jelenleg kórházban van. Közülük 280 személy szorul gépi lélegeztetésre, vagyis intenzív osztályon történő egészségügyi ellátásra (státusz április 2.).

A világjárvány eme akut helyzetében óriási a késztetés arra, hogy vakcinát vagy gyógyszereket találjanak az új vírus okozta súlyos tünetek és szövődmények felszabadítására vagy megelőzésére. Ezért a felsorolt ​​tanulmányokban nagy érdeklődés övezi a vírus terjedésének megállítását célzó gyógyszeres beavatkozásokat. A fizikai állapot és a pszichés állapot hosszú távú következményeiről azonban nem ismeretes. Bár a súlyos esetekben megfigyelt klinikai megnyilvánulásokat figyelembe véve negatív, hosszú távú következményekkel kell számolni, amint azt a következő bekezdésben leírtuk.

Naprakész ismeretek állnak rendelkezésre a klinikai megnyilvánulásokról, amelyek a tünetmentestől a súlyos betegségig terjednek, és az esetek körülbelül 80%-a tünetmentes hordozót jelent.

Így körülbelül 13,8-35%-uk szenved súlyos lefolyású, beleértve a nehézlégzést, a légzési gyakoriság ≥30/perc, a vér oxigéntartalmának deszaturációját (≤93%) és/vagy a tüdő >50%-át 24-48 órán belül beszivárogtatja. A kórházba került személyek további jelei a láz, köhögés, izomfájdalom, fáradtság és köpettermelés. Az irodalomban a klinikai képet kétoldali tüdőgyulladásként vagy akut légzési distressz szindrómaként írják le, amely a tüdő súlyos szervi elégtelenségéhez vezet. Ezeknek a betegeknek oxigénterápiára van szükségük invazív (17%) vagy non-invazív (14%) gépi lélegeztetéssel. Figyelembe kell venni pedig a leggyakrabban magas vérnyomás (13%), cukorbetegség (4-6%) és COPD (1-5%) kísérő betegségek miatti előterhelt szervi működési zavarok nagyobb valószínűségét.

A WHO jelentése és Lai és munkatársai (2020) szerint 6,1-28% volt kritikus stádiumban. Akut légzési elégtelenség, szeptikus sokk és/vagy többszörös szervi elégtelenség határozta meg ezt a szakaszt. Egy nagy vuhani populációból származó retrospektív elemzés szerint ezek a betegek intenzív ellátást igényelnek, többségükben (többszervi) elégtelenség és akut légzési elégtelenség (ARDS, 67%), akut vesekárosodás (29%), szívsérülés (23%) jelentkezett. %) és májműködési zavarok (29%). Ezeknek a betegeknek invazív vagy nem invazív gépi lélegeztetésre van szükségük. A kritikus állapotú COVID-19-betegek halálozási aránya 1-4% és 4,3% között változik Lai és munkatársai által közölt kiterjedt tanulmányok szerint. (2020).

E statisztikák szerint Svájcban a 280 intenzív ellátásra szoruló beteg (n=12) körülbelül 4,3%-a nem élné túl. A fent közölt 2730 kórházi beteg jelenlegi számát figyelembe véve ezek a statisztikák körülbelül 2718 személy túléli súlyos betegségét Svájcban. Kritikus pont az osztályon való tartózkodás nagy kockázata, amint azt a következő bekezdés kifejti.

Lia és munkatársai szerint a súlyos és kritikus állapotban lévő betegek valószínűleg hosszabb ideig maradnak kórházban. (2020) és Wang et al. (2020) (±21 nap). Az ARDS-en és a kritikus állapotú betegeken végzett vizsgálatok határozott bizonyítékot szolgáltattak arra vonatkozóan, hogy a hosszabb tartózkodás, különösen hosszan tartó gépi lélegeztetés mellett, jelentős negatív hatással van a tüdőfunkcióra, a fizikai aktivitásra és az érzelmi állapotra. Például 109, ARDS-ben (35 és 57 év közötti interkvartilis életkor) szenvedő betegnél az 5 éves utánkövetés jelentős csökkenést mutatott a fizikai állapotában (a távolság 76%-a a 6 perces séta tesztben (6MWT)), összehasonlítva az életkorral. nemhez illeszkedő normaértékek. Érdekes módon ezeket a hiányosságokat a normál vagy a „közel normális” tüdőfunkció ellenére is megtalálták. Egy közelmúltban végzett post-hoc elemzés 116, legalább 24 óránál hosszabb ideig gépi lélegeztetésben részesült betegen azt mutatta, hogy a hosszabb ideig tartó gépi lélegeztetés és a noradrenalin expozíció az intenzív osztályon szerzett gyengeséggel (ICU-AW; <48/100-nak definiált az Orvosi Kutatási Tanács pontszáma). Hatch et al. (2018) például többközpontú követéses vizsgálatukban azt találták, hogy a kritikus betegségeket túlélők 46%-a szenvedett szorongástól, 40%-a depressziótól és 22%-a poszttraumás stressz zavartól (PTSD). Az ARDS túlélők specifikus populációjában (n=74) a számok valamivel alacsonyabbak, a közepestől a súlyos depresszióig 16%-ban, illetve 23%-ban, a szorongásoké pedig 24%, illetve 23%-ban 1, illetve 2 éves korban. Ezek az ARDS és kritikus betegségek túlélőire vonatkozó megállapítások alátámasztják azt a feltételezést, hogy a COVID-19 által kiváltott kórházi kezelés túlélői hosszú távú fizikai és pszichológiai következményekkel fognak szenvedni.

Az intenzív kezelés utáni kritikus betegségekkel kapcsolatos kutatások során csak mérsékelt bizonyítékok és nagy az elfogultság kockázata áll fenn az intenzív kezelés utáni utó-rehabilitáció hatásáról. Néhány kvalitatív tanulmány azonban alátámasztja azt a gondolatot, hogy a betegeknek további ellátásra lehet szükségük a hazabocsátás után. King et al. (2019) kvalitatív vizsgálatok hatókörének áttekintésében a kritikus betegségeket túlélők szükségleteit vizsgálták, és azt találták, hogy a hazabocsátás után a betegeknek folyamatos információigényük van kritikus betegségük megértéséhez, valamint a hosszú távú következmények és stressz kezeléséhez.

Ezeket a kvalitatív megállapításokat hangsúlyozták és alátámasztották kvantitatív vizsgálatok, amelyek a hosszú távú hatásokat vizsgálták ebben a populációban. Az akut légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél a fizikai funkciókban a legnagyobb változást két hónappal az elbocsátás után tapasztalták. Az egy vagy több hetes gépi lélegeztetést igénylő intenzív osztályon túlélők esetében pedig az intenzív osztályból való elbocsátás után egy héttel a rokkantság mértéke előre jelezte a fizikai és mentális felépülést és a halálozást az egyéves követés során.

A kritikus betegségekre vonatkozó megállapításokkal ellentétben az utókezelési programok pozitív hatást gyakoroltak a tüdőbetegségben szenvedő populációra. A súlyos influenza, A pneumonitis miatti ARDS túlélőinél egy 8 hetes tüdőrehabilitációs program jelentősen javította a fizikai teljesítőképességet, és jelentősen javult az életminőség. A krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedő betegeknél az American Thoracic Society javasolja a légúti rehabilitációt a kibocsátás után. Ezenkívül a NICE „Rehabilitáció kritikus betegség után felnőtteknél” irányelvei szerint a rehabilitációs igényű betegeket a kórházi elbocsátás után két-három hónappal fel kell venni, és újra kell értékelni őket az egészségügyi és szociális ellátási szükségletek megállapítása érdekében.

Ezenkívül szakértői konszenzus alapján az alábbi kérdések továbbra is megválaszolatlanok, és relevánsnak tekinthetők ezen betegek rehabilitációja szempontjából. Az alábbiakban felsorolunk néhány példát:

• „A COVID-19-túlélők mekkora hányada rendelkezik olyan (tüdőn kívüli) fizikai, funkcionális, érzelmi és társasági, kezelhető tulajdonságokkal, amelyek indokolják a rehabilitációt…?”
• „Milyen típusú betegek lesznek a COVID-19 után (pl. jó felépülés, gyengeség, tartós légzési zavar) és milyen arányban?"
• „Milyen hatással van a COVID-19-hez kapcsolódó, hosszan tartó osztályon tartózkodás a fizikai és érzelmi működésre?
• Milyen lehetőségek vannak a korai, azonnali akut kórházi elbocsátás utáni beavatkozásra?
• A kórházból való kibocsátás után mennyi ideig fertőzőek a COVID-19-túlélők? Az utóbbi két kérdés alapvető fontosságú a biztonságos és megvalósítható rehabilitáció biztosítása érdekében az akut kórházi elbocsátás után. A vizsgálati helyszínen kidolgozott és lebonyolított utógondozási program megvalósíthatóságának és biztonságosságának bemutatására egy rövid szakirodalmi ismertetést biztosítunk.

A nagy hatású folyóiratok legfrissebb (február 28-án és április 1-jén megjelent) ismeretei a Covid-19 RNS nyomon követhetősége alapján a következő szilárd időkereteket adják a vírusterjedésről. Mindkét vizsgálatban a vírus RNS reverz transzkripciós-polimeráz láncreakcióját (RT-PCR) alkalmaztuk a vírus RNS mennyiségének mérésére.

Wölfel és munkatársai a tünetek megjelenésének első napja óta naponta izolálták a vírust a köpetből, a garattamponból és a székletből. A mintákat enyhe vagy közepesen súlyos tünetekkel (pl. tüdőgyulladás tünetei). A maximális vírusterhelést 5 nap előtt találták ezeknél a résztvevőknél, az enyhe lefolyás a székletben és a köpetben volt a legmagasabb. Eredményeik alapján a szerzők azt állítják, hogy a 10 nappal a tünetek túllépése és a 100 000 vírus-RNS kópia/ml köpet esetében a sejttenyészet alapján csekély a fertőzőképesség fennmaradó kockázata. Ling és munkatársai a Covid-19 fertőzést követően 66 résztvevőtől izoláltak vírus RNS-t, valamint székletből, vizeletből és vérmintából a lábadozás során. Ezeket a mintákat olyan betegektől vettük, akik túlélték a súlyos fertőzést. A lábadozó betegek oropharyngealis tampontjainál a tünetek megjelenésétől az első negatív RT-PCR eredményig a leghosszabb időtartam 22 nap volt.

Zhou et al. (2020) 191 betegtől származó Covid-19 torokkenetminták PCR-t használó napi elemzésével a vírusirtást is tanulmányozta. A túlélők esetében a vírus terjedésének időtartama 17 és 22 nap közötti interkvartilis tartományt mutatott a súlyos betegségi állapotú betegeknél (túlélők). Összefoglalva, a jelenlegi ismeretek azt mutatják, hogy enyhe, illetve súlyos betegségben szenvedő betegeknél 10-22 nap a vírus nyomon követhetősége és így a fertőzés kockázata. Az átlagos lappangási idő 5,2 és 12,5 nap között volt (Zhou et al., 2020), az átlagos kórházi időtartam pedig 7 és 15 nap között volt a 425 vuhani betegnél.

Ezért a legrövidebb lappangási idő (5 nap) levonása a vírusterjedés maximális időtartamából (22 nap), ami az első megerősített diagnózis után 17 napot eredményez, hogy biztonságos legyen a kórházi helyszíni vizsgálathoz. Ezen adatok alapján és a 4 nap specifikus COVID-19 tünetek nélkül kritériumok hozzáadásával (lásd a 6.2.1. fejezetben) a konkrét utókezelési programot kidolgozó bizottság – amelyből a vizsgálathoz adatokat veszünk – biztonságosnak és megvalósíthatónak ítélte a betegek behívását. poszt-akut kórházi elbocsátás, amikor 14 nappal a diagnózis után, és az említett négy nap (összesen ≥18 nap).

Összefoglalva, hiányoznak az ismeretek a fizikai, érzelmi és életminőségi eredmények hosszú távú következményeiről. A COVID-19 fertőzés és az ARDS és/vagy kritikus betegség klinikai megnyilvánulásainak hasonlósága az ebben a betegpopulációban talált bizonyítékok figyelembevételéhez vezet. Ez a bizonyíték rámutat a fent említett eredmények hosszú távú hiányosságainak magas kockázatára, valamint a betegre szabott rehabilitációs programok fontosságára.

Ezért elengedhetetlennek tartjuk a COVID-19 fertőzés miatti kórházi kezelést követően a betegek rövid és hosszú távú életminőségére és fizikai teljesítőképességére vonatkozó adatok gyűjtését és elemzését.