Lebensqualität und körperliche Leistungsfähigkeit nach einer neuartigen Coronavirus-Infektion (COVID-19);

Derzeit meldet die U.S. National Library of Medicine (2. April) 282 registrierte Studien zur Untersuchung der COVID-19-Infektion. Nach derzeitigem Kenntnisstand gehört das COVID-19, auch bekannt als neuartiges Coronavirus oder SARS-CoV-2 (schweres akutes respiratorisches Syndrom – Coronavirus-2), zu einer großen Familie von Viren, die aus Hunderten von Variationen und Subtypen besteht dieses Virus (Weltgesundheitsorganisation (WHO)/Notfälle, 2. April 2020). Diese Virustypen können Atemwegs- und Magen-Darm-Beschwerden verursachen, die von einer leichten Erkältung bis hin zu einer Lungenentzündung reichen. Es wurde festgestellt, dass die klinische Manifestation dieses neuartigen Coronavirus-Typs – COVID-19 – eine schwerere Lungenentzündung oder ein schweres akutes Atemwegssyndrom wie das akute Atemnotsyndrom (ARDS) verursacht. Den Daten von Arabi und Kollegen (2020) zufolge lag das Durchschnittsalter der betroffenen chinesischen Personen bei 60 Jahren, 40 % hatten komorbide Erkrankungen, 42 % benötigten eine invasive mechanische Beatmung und die Sterblichkeitsrate lag bei 62 %. Epidemiologische Informationen aus anderen Ländern sind noch nicht veröffentlicht. Nach Angaben der WHO wurden in der Region Europa seit dem 25. Januar 2020 503730 Fälle und 33617 Todesfälle gemeldet. In den 8,5 Millionen besiedelten Ländern der Schweiz stieg die Zahl der bestätigten Fälle auf 23'574 und 756 Todesfälle (Bundesamt für Gesundheit, Situationsbericht, 9. April). Diesem Bericht zufolge ist die Inzidenz von Infektionen und Krankenhauseinweisungen bei Personen im Alter von 50 Jahren und älter am höchsten, wobei die Häufigkeit bei Männern höher ist. Dennoch ist eine bestimmte Anzahl betroffener Personen zwischen 20 und 50 Jahre alt, was mit der Zahl aus großen Studien in China übereinstimmt (50,7 %–55,1 %). Von den 23'674 positiv getesteten Personen befinden sich derzeit 2730 im Krankenhaus. Davon benötigen 280 Personen eine maschinelle Beatmung, also eine medizinische Versorgung auf einer Intensivstation (Stand 2. April).

In dieser akuten Situation der Pandemie besteht ein enormer Drang, einen Impfstoff oder Medikamente zu finden, um schwere Symptome und Komplikationen aufgrund des neuen Virus zu lindern oder zu verhindern. Daher besteht in den aufgeführten Studien großes Interesse an medikamentösen Interventionen, um die Ausbreitung dieses Virus zu stoppen. Es liegen jedoch keine Erkenntnisse über langfristige Folgen der körperlichen Verfassung und des psychischen Zustands vor. Allerdings ist unter Berücksichtigung der in den schweren Fällen beobachteten klinischen Manifestation mit negativen Langzeitfolgen zu rechnen, wie im folgenden Absatz beschrieben.

Es liegen aktuelle Erkenntnisse über die klinische Manifestation vor, die von asymptomatisch bis zu einer schweren Erkrankung reicht, wobei in etwa 80 % der Fälle ein asymptomatischer Träger festgestellt wurde.

So erleiden etwa 13,8 % bis 35 % innerhalb von 24–48 Stunden einen schweren Verlauf einschließlich Dyspnoe, Atemfrequenz ≥ 30/Minute, Entsättigung des Blutsauerstoffs (≤ 93 %) und/oder Lungeninfiltrate > 50 % der Lunge. Weitere Anzeichen für hospitalisierte Personen sind Fieber, Husten, Myalgie, Müdigkeit und Auswurf. In der Literatur wird das Krankheitsbild als bilaterale Pneumonie oder akutes Atemnotsyndrom beschrieben, das zu einem schweren Organversagen der Lunge führt. Diese Patienten benötigen eine Sauerstofftherapie mit invasiver (17 %) oder nicht-invasiver (14 %) mechanisch unterstützter Beatmung. Und die höhere Wahrscheinlichkeit vorbelasteter Organfunktionsstörungen aufgrund von Komorbiditäten, am häufigsten Bluthochdruck (13 %), Diabetes (4–6 %) und COPD (1–5 %), muss berücksichtigt werden.

Dem WHO-Bericht und Lai et al. (2020) zufolge befanden sich jeweils zwischen 6,1 % und 28 % in einem kritischen Stadium. Akutes Atemversagen, septischer Schock und/oder Multiorganversagen definierten dieses Stadium. Laut einer retrospektiven Analyse einer großen Population in Wuhan benötigen diese Patienten eine Intensivpflege, wobei die meisten von ihnen ein (Multi-)Organversagen mit akuter Atemnot (ARDS, 67 %), akuter Nierenschädigung (29 %) und Herzschädigung (23) aufweisen %), und Leberfunktionsstörung (29 %). Diese Patienten benötigen eine invasive oder nicht-invasive mechanische Beatmung. Die Sterblichkeitsrate für schwerkranke COVID-19-Patienten schwankt laut großen Studien von Lai et al. zwischen 1–4 % und 4,3 %. (2020).

Gemäss dieser Statistik würden rund 4,3 % der 280 Intensivpatienten in der Schweiz (n=12) nicht überleben. Ausgehend von der oben genannten aktuellen Zahl von 2730 hospitalisierten Patienten ergibt diese Statistik, dass in der Schweiz rund 2718 Personen eine schwere Erkrankung überleben. Ein kritischer Punkt ist das hohe Risiko der Verweildauer auf der Station, wie im folgenden Absatz erläutert.

Laut Lia et al. müssen Patienten im schweren und kritischen Zustand wahrscheinlich einen längeren Krankenhausaufenthalt erleiden. (2020) und Wang et al. (2020) (±21 Tage). Studien zu ARDS und kritisch kranken Patienten führten zu starken Beweisen dafür, dass eine längere Aufenthaltsdauer, insbesondere bei längerer mechanischer Beatmung, zu erheblichen negativen Auswirkungen auf die Lungenfunktion, die körperliche Aktivität und den emotionalen Zustand führt. Bei 109 Patienten, die beispielsweise an einem ARDS litten (Altersinterquartil von 35 bis 57), zeigte die 5-Jahres-Nachuntersuchung eine relevante Verringerung der körperlichen Verfassung (76 % der Distanz im 6-Minuten-Gehtest (6MWT)) im Vergleich zum Alter und geschlechtsangepasste Normwerte. Interessanterweise wurden diese Defizite trotz normaler bis „nahezu“ normaler Lungenfunktion festgestellt. Eine aktuelle Post-hoc-Analyse an 116 Patienten, die mindestens >24 Stunden lang mechanisch beatmet wurden, zeigte, dass eine längere Dauer der mechanischen Beatmung und die Exposition gegenüber Noradrenalin mit einer auf der Intensivstation erworbenen Schwäche (ICU-AW; definiert als <48/100) verbunden waren der Medical Research Council Score). Hatch et al. (2018) fanden beispielsweise in ihrer multizentrischen Folgestudie heraus, dass 46 % der Überlebenden einer kritischen Erkrankung an Angstzuständen, 40 % an Depressionen und 22 % an einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) litten. In der spezifischen Population der ARDS-Überlebenden (n=74) sind die Zahlen etwas niedriger und reichen von mittelschwerer bis schwerer Depression bei 16 % bzw. 23 % und bei Angstzuständen bei 24 % bzw. 23 % nach 1 bzw. 2 Jahren. Diese Ergebnisse zu Überlebenden von ARDS und kritischen Erkrankungen untermauern die Annahme, dass Überlebende eines durch COVID-19 verursachten Krankenhausaufenthalts unter physischen und psychischen Langzeitfolgen leiden werden.

In der Forschung zu kritischen Erkrankungen nach der Intensivstation gibt es nur mäßige Belege und ein hohes Risiko für Verzerrungen hinsichtlich der Wirkung der Anschlussrehabilitation nach der Intensivstation. Einige qualitative Studien stützen jedoch die Annahme, dass Patienten nach der Entlassung nach Hause möglicherweise zusätzliche Pflege benötigen. King et al. (2019) untersuchten in ihrer Rahmenüberprüfung qualitativer Studien die Bedürfnisse von Überlebenden einer kritischen Erkrankung und stellten fest, dass Patienten nach der Entlassung zu Hause weiterhin einen Informationsbedarf zum Verständnis ihrer kritischen Erkrankung und zum Umgang mit den langfristigen Folgen und dem Stress hatten.

Diese qualitativen Ergebnisse wurden durch quantitative Studien untermauert und gestützt, die langfristige Auswirkungen in dieser Population untersuchten. Bei Patienten mit akutem Atemversagen wurde die größte Veränderung der körperlichen Funktion zwei Monate nach der Entlassung festgestellt. Und bei Überlebenden auf der Intensivstation, die eine oder mehrere Wochen lang mechanisch beatmet werden mussten, war der Grad der Behinderung eine Woche nach der Entlassung aus der Intensivstation aussagekräftig für die körperliche und geistige Genesung und die Sterblichkeit in der einjährigen Nachbeobachtung.

Im Gegensatz zu den Erkenntnissen zu kritischen Erkrankungen wurde festgestellt, dass Nachsorgeprogramme einen positiven Einfluss auf eine Bevölkerung mit Lungenerkrankungen haben. Bei Überlebenden eines ARDS aufgrund einer schweren Influenza, A-Pneumonitis, verbesserte ein 8-wöchiges Lungenrehabilitationsprogramm die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität erheblich. Und bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) empfiehlt die American Thoracic Society eine respiratorische Rehabilitation früh nach der Entlassung. Darüber hinaus sollten gemäß den NICE-Richtlinien „Rehabilitation nach kritischer Krankheit bei Erwachsenen“ Patienten mit Rehabilitationsbedarf zwei bis drei Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus untersucht und erneut beurteilt werden, um den Gesundheits- und Sozialfürsorgebedarf festzustellen.

Darüber hinaus sind nach Expertenmeinung folgende Fragen noch unbeantwortet und werden als relevant für die Rehabilitation dieser Patienten angesehen. Nachfolgend sind einige Beispiele aufgeführt:

• „Welcher Anteil der COVID-19-Überlebenden weist (extrapulmonale) körperliche, funktionelle, emotionale und soziale behandelbare Merkmale auf, die eine Rehabilitation rechtfertigen …?“
• „Welche Arten von Patienten wird es nach COVID-19 geben (z. B. gute Genesung, Gebrechlichkeit, anhaltende Atembeeinträchtigung) und in welchem ​​Verhältnis?“
• „Welche Auswirkungen hat ein COVID-19-bedingter längerer Stationsaufenthalt auf die körperliche und emotionale Funktionsfähigkeit?
• Welche Möglichkeiten gibt es, unmittelbar nach der akuten Entlassung aus dem Krankenhaus frühzeitig einzugreifen?
• Wie lange nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sind COVID-19-Überlebende ansteckend? Die beiden letztgenannten Fragen sind von entscheidender Bedeutung, um eine sichere und praktikable Rehabilitation nach einer akuten Entlassung aus dem Krankenhaus zu gewährleisten. Um die Machbarkeit und Sicherheit des am Studienort entwickelten und durchgeführten Nachsorgeprogramms darzustellen, wird ein kurzer Exkurs in die Literatur gegeben.

Aktuelle Erkenntnisse (veröffentlicht am 28. Februar und 1. April) aus renommierten Fachzeitschriften geben folgende solide Zeitrahmen für die Virusausscheidung entsprechend der Rückverfolgbarkeit von Covid-19-RNA an. In beiden Studien wurde die Reverse-Transkriptions-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) der Virus-RNA verwendet, um die Menge der Virus-RNA zu messen.

Wölfel und Kollegen isolierten das Virus seit dem ersten Tag des Auftretens der Symptome täglich aus Sputum, Rachenabstrichen und Stuhl. Die Proben wurden von Personen mit leichten bis mittelschweren Symptomen (z. B. Symptome einer Lungenerkrankung). Bei diesen Teilnehmern wurde die maximale Viruslast vor dem 5. Tag festgestellt, wobei der milde Verlauf im Stuhl und Sputum am höchsten war. Basierend auf ihren Ergebnissen geben die Autoren an, dass bei einem Zeitraum von 10 Tagen nach den Symptomen und weniger als 100.000 viralen RNA-Kopien pro ml Sputum ein geringes Restrisiko einer Infektiosität besteht, basierend auf Zellkulturen. Ling et al. isolierten virale RNA von 66 Teilnehmern nach einer Covid-19-Infektion sowie aus Stuhl-, Urin- und Blutproben während der Rekonvaleszenz. Diese Proben wurden von Patienten gewonnen, die einen schweren Infektionsverlauf überstanden hatten. Die längste Dauer vom Einsetzen der Symptome bis zum ersten negativen RT-PCR-Ergebnis betrug bei oropharyngealen Abstrichen rekonvaleszenter Patienten 22 Tage.

Zhou et al. (2020) untersuchten auch die Virusausscheidung mit der täglichen Analyse mittels PCR von Covid-19-Rachenabstrichproben von 191 Patienten. Bei den Überlebenden zeigte die Dauer der Virusausscheidung bei Patienten mit schwerem Krankheitsstatus (Überlebende) einen Interquartilbereich von 17 bis 22 Tagen. Zusammenfassend zeigt der aktuelle Kenntnisstand, dass die Dauer der viralen Nachweisbarkeit und damit das Infektionsrisiko bei Patienten mit leichter bzw. schwerer Erkrankung 10 bis 22 Tage beträgt. Die ermittelte durchschnittliche Inkubationszeit lag zwischen 5,2 und 12,5 Tagen (Zhou et al., 2020) und die durchschnittliche Krankenhausdauer lag bei den 425 Patienten aus Wuhan zwischen 7 und 15 Tagen.

Daher ergibt sich durch Abzug der niedrigsten Inkubationszeit (5 Tage) von der maximalen Dauer der Virusausscheidung (22 Tage) ein Zeitraum von 17 Tagen nach der ersten bestätigten Diagnose, der für Tests vor Ort im Krankenhaus sicher ist. Basierend auf diesen Daten und unter Hinzufügung der Kriterien 4 Tage ohne spezifische COVID-19-Symptome (beschrieben in Kapitel 6.2.1) hielt das Komitee, das das spezifische Nachsorgeprogramm entwickelte – aus dem Daten für diese Studie entnommen werden – die Einladung von Patienten für sicher und machbar Postakute Entlassung aus dem Krankenhaus 14 Tage nach der Diagnose und die genannten vier Tage (insgesamt ≥18 Tage).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es an Wissen über die langfristigen Folgen körperlicher, emotionaler und Lebensqualität mangelt. Die Ähnlichkeit der klinischen Manifestation der COVID-19-Infektion mit ARDS oder/und einer kritischen Erkrankung führt zur Berücksichtigung der in dieser Patientenpopulation gefundenen Beweise. Diese Erkenntnisse verdeutlichen das hohe Risiko langfristiger Defizite bei den oben genannten Ergebnissen und die Relevanz patientenspezifischer Rehabilitationsprogramme.

Daher halten wir es für unerlässlich, Daten zur kurz- und langfristigen Lebensqualität und körperlichen Leistungsfähigkeit von Patienten nach einem Krankenhausaufenthalt aufgrund einer COVID-19-Infektion zu sammeln und zu analysieren.