Qualidade de Vida e Desempenho Físico Após Infecção pelo Novo Coronavírus (COVID-19);

Atualmente, a Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA (2 de abril) relata 282 estudos registrados investigando a infecção por COVID-19. De acordo com o conhecimento atual, o COVID-19, também conhecido como novo tipo de coronavírus ou SARS-CoV-2 (síndrome respiratória aguda grave-Coronavírus-2), pertence a uma grande família de vírus que consiste em centenas de variações e subtipos de este vírus (Organização Mundial da Saúde (OMS)/emergências, 2 de abril de 2020). Esses tipos de vírus podem causar sintomas respiratórios e gastrointestinais que variam de um resfriado leve a pneumonia. Verificou-se que a manifestação clínica desse novo tipo de coronavírus - COVID-19 - causa pneumonia mais grave ou síndrome respiratória aguda grave, como a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). De acordo com os dados de Arabi e colegas (2020), a idade média dos indivíduos chineses afetados era de 60 anos, 40% apresentavam comorbidades, 42% necessitavam de ventilação mecânica invasiva e a taxa de mortalidade era de 62%. Informações epidemiológicas de outros países ainda não foram publicadas. Segundo a OMS na região da Europa, 503.730 casos e 33.617 mortes foram relatados desde 25 de janeiro de 2020. Nos 8,5 milhões de países populosos da Suíça, o número de casos confirmados aumentou para 23.574 e 756 mortes (Bundesamt für Gesundheit) Situationsbericht, 9 de abril). De acordo com este relatório, a incidência de infecção e hospitalização é maior em indivíduos com 50 anos ou mais, com maior presença registrada em homens. No entanto, um certo número de indivíduos afetados está entre 20 e 50 anos, o que está de acordo com o número apresentado por grandes estudos na China (50,7%-55,1%). Entre os 23.674 testados positivos, 2.730 estão atualmente hospitalizados. Destes 280 indivíduos necessitam de ventilação mecânica assistida, ou seja, cuidados de saúde em unidade de cuidados intensivos (estado a 2 de abril).

Nesta situação aguda da pandemia, existe uma enorme urgência em encontrar uma vacina ou medicamentos para libertar ou prevenir os sintomas e complicações graves devido ao novo vírus. Portanto, nos estudos listados, o maior interesse está nas intervenções medicamentosas para impedir a expansão desse vírus. No entanto, o conhecimento sobre as consequências a longo prazo da condição física e do estado psicológico é desconhecido. No entanto, tendo em conta a manifestação clínica observada nos casos graves, devem ser esperadas consequências negativas a longo prazo, conforme descrito no parágrafo seguinte.

Existe conhecimento atualizado sobre a manifestação clínica que varia de doença assintomática a grave, com aproximadamente 80% dos casos encontrados como portadores assintomáticos.

Assim, cerca de 13,8% a 35% está sofrendo um curso grave, incluindo dispneia, frequência respiratória ≥30/minuto, dessaturação de oxigênio no sangue (≤93%) e ou infiltrados pulmonares >50% do pulmão dentro de 24-48 horas. Outros sinais de indivíduos hospitalizados são febre, tosse, mialgia, fadiga e produção de escarro. Na literatura, o quadro clínico é descrito como pneumonia bilateral ou síndrome do desconforto respiratório agudo que leva à falência grave de um órgão do pulmão. Esses pacientes necessitam de oxigenoterapia com ventilação mecânica invasiva (17%) ou não invasiva (14%). E a maior probabilidade de disfunções orgânicas pré-carregadas devido a comorbidades, mais frequentemente pressão alta (13%), diabetes (4-6%) e DPOC (1-5%) deve ser levada em consideração.

De acordo com o relatório da OMS e Lai et al (2020), entre 6,1% a 28%, respectivamente, encontravam-se em estágio crítico. Insuficiência respiratória aguda, choque séptico e/ou falência de múltiplos órgãos definiram esse estágio. De acordo com uma análise retrospectiva de uma grande população em Wuhan, esses pacientes requerem cuidados intensivos com a maioria deles apresentando falência (multi) de órgãos com dificuldade respiratória aguda (SDRA, 67%), lesão renal aguda (29%), lesão cardíaca (23 %) e disfunção hepática (29%). Esses pacientes necessitam de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva. A taxa de mortalidade para pacientes críticos com COVID-19 varia de 1-4% a 4,3% de acordo com grandes estudos relatados por Lai et al. (2020).

De acordo com essas estatísticas, cerca de 4,3% dos 280 pacientes que necessitaram de cuidados intensivos na Suíça (n=12) não sobreviveriam. Considerando o número atual de 2.730 pacientes hospitalizados relatados acima, essas estatísticas resultam em cerca de 2.718 indivíduos sobrevivendo a doenças graves na Suíça. Um ponto crítico é o alto risco do tempo de permanência na enfermaria conforme explicado no parágrafo a seguir.

Pacientes em estado grave e crítico provavelmente sofrerão tempo prolongado de permanência no hospital de acordo com Lia et al. (2020) e Wang et al. (2020) (±21 dias). Estudos sobre SDRA e pacientes críticos levaram a fortes evidências de que o tempo prolongado de internação, particularmente com ventilação mecânica prolongada, leva a um impacto negativo significativo na função pulmonar, atividade física e estado emocional. Por exemplo, de 109 pacientes com SDRA (idade interquartil de 35 a 57), o acompanhamento de 5 anos mostrou uma redução relevante na condição física (76% da distância no Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6M)) quando comparado à idade e valores normativos compatíveis com o sexo. Curiosamente, esses déficits foram encontrados apesar da função pulmonar normal a "quase" normal. Uma análise post-hoc recente em 116 pacientes ventilados mecanicamente por pelo menos > 24h mostrou que uma duração mais longa de ventilação mecânica e exposição à norepinefrina foram associadas à fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva (UTI-AW; definido como <48/100 em a pontuação do Conselho de Pesquisa Médica). Hatch et ai. (2018), por exemplo, descobriram em seu estudo de acompanhamento multicêntrico que 46% dos sobreviventes de doenças críticas sofriam de ansiedade, 40% de depressão e 22% de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Na população específica de sobreviventes de SDRA (n=74), os números são ligeiramente menores, variando de depressão moderada a grave em 16% e 23%, respectivamente, e para ansiedade 24% e 23% em 1 e 2 anos, respectivamente. Essas descobertas sobre sobreviventes de SDRA e doenças críticas reforçam a suposição de que os sobreviventes de uma hospitalização induzida por COVID-19 sofrerão consequências físicas e psicológicas de longo prazo.

Em pesquisas sobre doenças críticas pós-UTI, existem apenas evidências moderadas e grande risco de viés sobre o efeito da reabilitação pós-UTI. No entanto, alguns estudos qualitativos apóiam a ideia de que os pacientes podem precisar de cuidados adicionais após a alta para casa. Rei e outros. (2019) investigaram em sua revisão de escopo de estudos qualitativos as necessidades de sobreviventes de doenças críticas e descobriram que, após a alta, os pacientes em casa tinham necessidades contínuas de informações sobre a compreensão de sua doença crítica e como lidar com as sequelas e o estresse de longo prazo.

Esses achados qualitativos foram sublinhados e apoiados por estudos quantitativos que investigam os efeitos de longo prazo nessa população. Nos pacientes que sofreram insuficiência respiratória aguda, a maior alteração na função física foi encontrada dois meses após a alta. E em sobreviventes da UTI que requerem uma ou mais semanas de ventilação mecânica, o grau de incapacidade uma semana após a alta da UTI foi preditivo para recuperação física e mental e mortalidade no seguimento de um ano.

Em contraste com as descobertas sobre os programas de pós-tratamento de doenças críticas, verificou-se um impacto positivo em uma população com doença pulmonar. Em sobreviventes de SDRA devido a influenza grave, pneumonite A, um programa de reabilitação pulmonar de 8 semanas melhorou significativamente a capacidade de exercício e a qualidade de vida melhorou significativamente. E em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a American Thoracic Society recomenda a reabilitação respiratória logo após a alta. Além disso, de acordo com as diretrizes do NICE "Reabilitação após doença crítica em adultos", os pacientes com necessidades de reabilitação devem ser vistos dois a três meses após a alta hospitalar e devem ser reavaliados para estabelecer as necessidades de saúde e assistência social.

Além disso, com base no consenso de especialistas, as seguintes perguntas ainda não foram respondidas e são consideradas relevantes para a reabilitação desses pacientes. Alguns exemplos estão listados abaixo:

• "Qual a proporção de sobreviventes da COVID-19 com características tratáveis ​​(extrapulmonares) físicas, funcionais, emocionais e sociáveis, que justifiquem a reabilitação...?"
• "Que tipos de pacientes existirão após o COVID-19 (por exemplo, boa recuperação, fragilidade, comprometimento respiratório persistente) e em que proporção?"
• "Qual é o impacto de uma permanência prolongada na enfermaria relacionada ao COVID-19 no funcionamento físico e emocional?
• Quais são as oportunidades para intervir precocemente, imediatamente após a alta hospitalar aguda?
• Por quanto tempo após a alta hospitalar os sobreviventes do COVID-19 são contagiosos? As duas últimas questões são fundamentais para fornecer uma reabilitação segura e viável após a alta hospitalar aguda. Para apresentar a viabilidade e a segurança do programa de pós-tratamento desenvolvido e conduzido no local do estudo, é fornecida uma breve revisão da literatura.

Conhecimentos recentes (publicados em 28 de fevereiro e 1º de abril) de periódicos de alto impacto fornecem os seguintes prazos sólidos sobre a disseminação viral de acordo com a rastreabilidade do RNA do Covid-19. A reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR) do RNA do vírus foi usada para medir a quantidade de RNA do vírus em ambos os estudos.

Wölfel e seus colegas isolaram o vírus diariamente do escarro, esfregaços faríngeos e fezes desde o primeiro dia do início dos sintomas. As amostras foram retiradas de indivíduos com sintomas leves a moderados (por exemplo, sintomas de afecção pulmonar). A carga viral máxima foi encontrada antes de 5 dias nesses participantes, com o curso leve sendo mais alto nas fezes e no escarro. Com base em suas descobertas, os autores afirmam que 10 dias após os sintomas e menos de 100.000 cópias de RNA viral por ml de escarro apresentam um pequeno risco residual de infecciosidade, com base na cultura celular. Ling et al., isolaram o RNA viral de 66 participantes após a infecção por Covid-19, bem como das amostras de fezes, urina e sangue durante a convalescença. Essas amostras foram obtidas de pacientes que sobreviveram a um curso grave de infecção. A duração mais longa desde o início dos sintomas até os primeiros resultados negativos de RT-PCR para zaragatoas orofaríngeas de pacientes convalescentes foi de 22 dias.

Zhou et ai. (2020) também estudou o derramamento viral com a análise diária usando PCR de espécimes de swab de garganta Covid-19 de 191 pacientes. Para os sobreviventes, a duração do derramamento viral mostrou um intervalo interquartil de 17 a 22 dias em pacientes com estado de doença grave (sobreviventes). Em resumo, o conhecimento atual mostra a duração da rastreabilidade viral e, portanto, o risco de infecção de 10 a 22 dias em pacientes com doença leve e grave, respectivamente. O tempo médio de incubação encontrado variou de 5,2 a 12,5 dias (Zhou et al., 2020) e a duração média do hospital variou de 7 a 15 dias nos 425 pacientes de Wuhan.

Portanto, subtraindo o período mais baixo de incubação (5 dias) da duração máxima da excreção viral (22 dias), resultando em 17 dias após o primeiro diagnóstico confirmado para ser seguro para testes hospitalares no local. Com base nesses dados e acrescentando o critério 4 dias sem sintomas específicos de COVID-19 (descritos no capítulo 6.2.1), o comitê que desenvolve o programa específico de cuidados posteriores - do qual serão retirados os dados para este estudo - considerou seguro e viável convidar pacientes pós-alta hospitalar aguda quando 14 dias após o diagnóstico e os quatro dias mencionados (total ≥18 dias).

Em resumo, há uma falta de conhecimento sobre as consequências a longo prazo dos resultados físicos, emocionais e de qualidade de vida. A semelhança da manifestação clínica da infecção por COVID-19 com SDRA e/ou doença crítica leva à consideração das evidências encontradas nessa população de pacientes. Esta evidência aponta o alto risco de déficits de longo prazo nos resultados acima mencionados e a relevância de programas de reabilitação sob medida para o paciente.

Portanto, consideramos essencial coletar e analisar dados sobre qualidade de vida a curto e longo prazo e desempenho físico de pacientes após internação por infecção por COVID-19.