Verminderde antistollingsdoelen in ECLS (RATE) (RATE)

Rationale: ECMO-behandeling heeft een mortaliteit van 38%, voor een groot deel behandelingsgerelateerd als gevolg van complicaties. De meest gevreesde complicatie is ischemische beroerte waarvoor heparine wordt toegediend met een aPTT-streefwaarde van 2,0-2,5 maal de uitgangswaarde (ongeveer 60-75 sec).

Er is echter geen relatie tussen aPTT en het optreden van beroerte (1,2%), wel een relatie met het veel vaker voorkomen van bloedingscomplicaties (55%) en bloedtransfusie. Beide zijn sterk gerelateerd aan resultaat.

Doel: Ons doel is om te onderzoeken of verminderde antistollingsdoelen bloedingscomplicaties verminderen zonder een toename van trombo-embolische complicaties of een negatieve invloed op de uitkomst.

Onderzoeksopzet: non-inferioriteits-RCT met drie armen.

Studiepopulatie: Alle volwassen Nederlandse patiënten behandeld met ECMO gedurende de 30 maanden van de studie.

Interventie: randomisatie tussen heparinetoediening met een doel van 2-2,5 maal baseline aPTT (gebruikelijke zorg, ongeveer 60-75 sec.), 1,5-2,0 maal basislijn aPTT (45-60 sec.) of heparine met laag molecuulgewicht (LMWH), geleid door gewicht en nierfunctie.

Belangrijkste onderzoeksparameters/eindpunten: De primaire uitkomstparameter is een gecombineerd eindpunt dat bestaat uit: 1) ernstige bloedingen inclusief hemorragische beroerte volgens de ELSO-definities; 2) ernstige trombo-embolische complicatie gedefinieerd als ischemische beroerte, ischemie van ledematen (niet gerelateerd aan distale perfusiekatheter) of acuut pompfalen met noodwisseling; 3) sterfte na 6 maanden.

Secundaire uitkomstparameters zijn: 1) bloedtransfusies; 2) gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HR-QoL) na 6 maanden; 3) vervanging van de membraanoxygenator; 4) vaattrombose na ECMO-verwijdering gedetecteerd door echografie; 5) longembolie; 6) kosten; 7) de individuele componenten van de samengestelde uitkomst; en 8) alle trombo-embolische complicaties gecombineerd.

Verwachte resultaten: We verwachten dat met een doel van 1,5-2,0x baseline aPTT of met LMWH zal het primaire samengestelde eindpunt worden bereikt bij 60% van de patiënten vergeleken met 70% in de gebruikelijke zorg. Om non-inferioriteit aan te tonen met een significantieniveau (alfa) van 5%, power van 80% en een non-inferioriteitslimiet (delta) van 7,5% is de overeenkomstige steekproefomvang 91 patiënten per groep. Met andere woorden, als er een echt verschil is ten gunste van de experimentele behandeling van 10%, dan zijn 91 patiënten per groep nodig om er voor 80% zeker van te zijn dat de bovengrens van een eenzijdig 95% betrouwbaarheidsinterval (of equivalent een 90% betrouwbaarheidsinterval) % tweezijdig betrouwbaarheidsinterval) sluit een verschil ten gunste van de standaardgroep van meer dan 7,5% uit. Ter compensatie van een lager effect en uitval worden 330 patiënten ingeschreven. Afgezien van antistollingsdoelen, zal de behandeling zoals gebruikelijk zijn, zodat deelname aan het onderzoek niet leidt tot belasting voor de patiënt, b.v. geen extra bloedafname, testen of bezoeken. Na 6 maanden worden de patiënten gecontacteerd voor een korte vragenlijst om de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven te meten.