Snížené antikoagulační cíle v ECLS (RATE) (RATE)

Odůvodnění: Léčba ECMO má úmrtnost 38 %, přičemž z velké části souvisí léčba kvůli komplikacím. Nejobávanější komplikací je ischemická cévní mozková příhoda, u které je podáván heparin s cílem aPTT 2,0-2,5násobkem výchozí hodnoty (přibližně 60-75 sekund).

Mezi aPTT a výskytem cévní mozkové příhody (1,2 %) však neexistuje souvislost, existuje však souvislost s mnohem častějším výskytem krvácivých komplikací (55 %) a krevní transfuzí. Obojí úzce souvisí s výsledkem.

Cíl: Naším cílem je zjistit, zda snížené antikoagulační cíle snižují krvácivé komplikace bez nárůstu tromboembolických komplikací nebo negativního dopadu na výsledek.

Design studie: Tříramenná RCT non-inferiority.

Populace studie: Všichni dospělí nizozemští pacienti léčení ECMO během 30 měsíců studie.

Intervence: Randomizace mezi podáním heparinu s cílem 2-2,5násobku výchozího aPTT (obvyklá péče, asi 60-75 sec.), 1,5-2,0 násobek výchozí hodnoty aPTT (45-60 s) nebo nízkomolekulárního heparinu (LMWH) podle hmotnosti a funkce ledvin.

Hlavní parametry studie/koncové body: Primárním výstupním parametrem je kombinovaný cílový ukazatel sestávající z: 1) velkého krvácení včetně hemoragické cévní mozkové příhody podle definic ELSO; 2) závažná tromboembolická komplikace definovaná jako ischemická cévní mozková příhoda, ischemie končetiny (nesouvisející s distálním perfuzním katétrem) nebo akutní selhání pumpy s nouzovou výměnou; 3) úmrtnost po 6 měsících.

Sekundární výstupní parametry jsou: 1) krevní transfuze; 2) kvalita života související se zdravím (HR-QoL) po 6 měsících; 3) výměna membránového oxygenátoru; 4) trombóza cév po odstranění ECMO detekovaná echografií; 5) plicní embolie; 6) náklady; 7) jednotlivé složky složeného výsledku; a 8) všechny tromboembolické komplikace dohromady.

Očekávané výsledky: Očekáváme, že s cílem 1,5-2,0x výchozí aPTT nebo s LMWH bude primárního kompozitního cílového parametru dosaženo u 60 % pacientů ve srovnání se 70 % v běžné péči. Pro prokázání non-inferiority s hladinou významnosti (alfa) 5 %, mocninou 80 % a limitem non-inferiority (delta) 7,5 % je odpovídající velikost vzorku 91 pacientů na skupinu. Jinými slovy, pokud existuje skutečný rozdíl ve prospěch experimentální léčby 10 %, pak se požaduje, aby 91 pacientů na skupinu bylo 80% jistých, že horní hranice jednostranného 95% intervalu spolehlivosti (nebo ekvivalentně 90 % oboustranného intervalu spolehlivosti) vyloučí rozdíl ve prospěch standardní skupiny větší než 7,5 %. Pro kompenzaci nižšího efektu a výpadků bude zařazeno 330 pacientů. Kromě antikoagulačních cílů bude léčba jako obvykle, takže účast ve studii nepovede pro pacienta k zátěži, např. žádné další odběry krve, testy nebo návštěvy. Po 6 měsících budou pacienti kontaktováni pro krátký dotazník k měření kvality života související se zdravím.