Obiettivi anticoagulanti ridotti in ECLS (RATE) (RATE)

Razionale: il trattamento ECMO ha una mortalità del 38%, per gran parte correlata al trattamento a causa di complicanze. La complicanza più temuta è l'ictus ischemico per il quale l'eparina viene somministrata con un target aPTT 2,0-2,5 volte il basale (circa 60-75 sec).

Tuttavia, non esiste alcuna relazione tra aPTT e l'insorgenza di ictus (1,2%), ma esiste una relazione con l'insorgenza molto più frequente di complicanze emorragiche (55%) e trasfusioni di sangue. Entrambi sono fortemente correlati al risultato.

Obiettivo: Il nostro obiettivo è studiare se i target anticoagulanti ridotti riducono le complicanze emorragiche senza un aumento delle complicanze tromboemboliche o un impatto negativo sull'esito.

Disegno dello studio: RCT di non inferiorità a tre bracci.

Popolazione in studio: tutti i pazienti olandesi adulti trattati con ECMO durante i 30 mesi dello studio.

Intervento: randomizzazione tra la somministrazione di eparina con un target di 2-2,5 volte l'aPTT basale (cure abituali, circa 60-75 sec.), 1,5-2,0 volte l'aPTT basale (45-60 sec.) o l'eparina a basso peso molecolare (LMWH) guidata dal peso e dalla funzione renale.

Principali parametri/endpoint dello studio: il parametro di esito primario è un endpoint combinato costituito da: 1) sanguinamento maggiore incluso l'ictus emorragico secondo le definizioni ELSO; 2) grave complicanza tromboembolica definita come ictus ischemico, ischemia dell'arto (non correlata al catetere di perfusione distale) o insufficienza acuta della pompa con cambio di emergenza; 3) mortalità a 6 mesi.

I parametri di outcome secondari sono: 1) trasfusioni di sangue; 2) qualità della vita correlata alla salute (HR-QoL) a 6 mesi; 3) sostituzione dell'ossigenatore a membrana; 4) trombosi vasale dopo la rimozione dell'ECMO rilevata dall'ecografia; 5) embolia polmonare; 6) costi; 7) le singole componenti del risultato composito; e 8) tutte le complicanze tromboemboliche combinate.

Risultati attesi: ci aspettiamo che con un obiettivo di 1,5-2,0x aPTT al basale o con LMWH l'endpoint composito primario sarà raggiunto nel 60% dei pazienti rispetto al 70% nelle cure abituali. Per mostrare la non inferiorità con un livello di significatività (alfa) del 5%, una potenza dell'80% e un limite di non inferiorità (delta) del 7,5%, la dimensione del campione corrispondente è di 91 pazienti per gruppo. In altre parole, se esiste una vera differenza a favore del trattamento sperimentale del 10%, allora 91 pazienti per gruppo devono essere sicuri all'80% che il limite superiore di un intervallo di confidenza unilaterale del 95% (o equivalentemente un 90% % intervallo di confidenza bilaterale) escluderà una differenza a favore del gruppo standard superiore al 7,5%. Per compensare un effetto inferiore e gli abbandoni saranno arruolati 330 pazienti. A parte gli obiettivi anticoagulanti, il trattamento sarà come al solito, quindi la partecipazione allo studio non comporterà un onere per il paziente, ad es. nessun prelievo di sangue extra, test o visite. Dopo 6 mesi i pazienti verranno contattati per un breve questionario per misurare la qualità della vita correlata alla salute.