Impact van maaltijdtiming op glycemische profielen bij adolescenten met diabetes type 2

Interventieontwerp Dit is een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde pilot-studie waarin de werkzaamheid van tijdgebonden eten (TLE) op glykemische controle, β-celfunctie en lichaamssamenstelling wordt getest bij overwegend Latinx-adolescenten met T2D in vergelijking met een verlengde eetperiode (12+ uur). ). Honderd adolescenten (leeftijd 14-21 jaar) met T2D, gediagnosticeerd in de afgelopen 6 maanden, met hemoglobine A1c (HbA1c) < 9%, op Metformine monotherapie, zullen worden gerekruteerd uit CHLA. Alle deelnemers krijgen standaard voedingsadvies en worden willekeurig toegewezen aan een van de twee maaltijdschema's die gedurende 12 weken moeten worden gevolgd: (1) Controle: 12 uur of meer eetvenster zonder maaltijdbeperkingen en (2) TLE: 8 uur eetperiode (16 uur dagelijks vasten).

De implementatiestappen van de voorgestelde RCT zijn als volgt:

1. Het personeel zal het onderzoek persoonlijk of virtueel aan alle in aanmerking komende deelnemers voorstellen en geïnteresseerde families toestemming geven voor het onderzoek.
2. Alle deelnemers en hun families zullen basisonderzoekenquêtes in REDcap invullen.
3. Alle deelnemers en hun gezinnen krijgen training over het gebruik en de toepassing van de Dexcom G6 CGM139, die door de FDA is goedgekeurd bij patiënten van 2 jaar en ouder. Alle apparatuur die nodig is voor de duur van het onderzoek zal persoonlijk aan de deelnemers worden uitgedeeld. Deelnemers krijgen voldoende sensoren om de CGM gedurende de gehele onderzoeksperiode dagelijks te dragen. Deelnemers krijgen de instructie om hun sensor elke 10 dagen te vervangen met de hulp van het onderzoekspersoneel. Elke deelnemer wordt gevraagd om de CGM-app op zijn persoonlijke smartphone te downloaden en een account met een pseudoniem aan te maken.
4. Alle deelnemers en hun families krijgen standaard voedingsadvies en worden gerandomiseerd naar een van de twee maaltijdschema's die gedurende 12 weken moeten worden gevolgd: (1) Controle: >12 uur eten of (2) TLE (8 uur eetperiode/ 16 uur dagelijks vasten). Tijdens het eetvenster hoeven deelnemers geen calorieën te tellen of hun voedselinname te controleren. Deelnemers kiezen en betalen hun eigen eten tijdens de interventie. Alle deelnemers registreren dagelijks hun eetvenster en dienen dit via REDcap in bij het studiepersoneel. Alle deelnemers krijgen bij het eerste bezoek standaardaanbevelingen voor fysieke activiteit, scherm en slaaptijd volgens de leeftijdsgebonden aanbevelingen van de American Academy of Pediatrics140.
5. Het studiepersoneel zal studiebeoordelingen met deelnemers uitvoeren in week -1, 0, 1, 4, 8 en 12.
6. Het onderzoekspersoneel zal wekelijkse telefonische ontmoetingen met de deelnemers hebben om belemmeringen voor therapietrouw te beoordelen en de CGM-gegevens te beoordelen. Als er een barrière wordt geïdentificeerd, zal het studiepersoneel een oplossingsplan opstellen om therapietrouw en retentie te bevorderen. Het onderzoekspersoneel registreert eventuele medicatiewijzigingen of gezondheidsproblemen die zich in de afgelopen 7 dagen hebben voorgedaan. Om de therapietrouw te bevorderen, zullen de deelnemers gedurende de proef wekelijks gebeld worden door het onderzoekspersoneel. De begeleiding zal worden uitgevoerd door getrainde onderzoeksmedewerkers. De sessies hebben drie doelen: (1) therapietrouw, retentie en verantwoordelijkheid bevorderen; (2) interventiebarrières oplossen; en (3) veiligheidseindpunten bewaken. Tijdens de sessies krijgen deelnemers de ondersteuning, kennis, vaardigheden en middelen die ze nodig hebben om zich met succes aan het protocol te houden. Het onderzoekspersoneel zal de therapietrouwgegevens en voortgang analyseren met behulp van een meervoudige methode. Om deelnemers te ondersteunen, gebruikt het personeel gedragstechnieken, zoals stimuluscontrole, het stellen van doelen, gedragscontracten en motiverende gespreksvoering. Daarnaast zal het personeel de deelnemers helpen bij het oplossen van eventuele therapietrouwproblemen en de deelnemers extra aanmoedigen en ondersteunen wanneer zich therapietrouwproblemen voordoen. Als een deelnemer zich houdt aan het maaltijdtimingprotocol < 4 dagen/week, wordt er een vervolggesprek of videoconferentie gepland om de uitdagingen aan te pakken en de deelnemers te adviseren. Bovendien, om de belasting van de deelnemers te verminderen, zullen studieprocedures zo mogelijk worden gepland om samen te vallen met de geplande klinische bezoeken van de deelnemers.
7. Om toekomstige proeven en schaalbaarheid verder te informeren, zullen we voortdurend wervings-, toestemmings- en retentiepercentages en belemmeringen voor betrokkenheid verzamelen.
8. Monitoring van ongewenste voorvallen (zie Plan voor de bescherming van proefpersonen voor alle details) zal worden gecontroleerd. Als het onderzoekspersoneel op enig moment enig ongezond compenserend gedrag opmerkt, wordt de PI op de hoogte gebracht en wordt een behandelplan opgesteld om ervoor te zorgen dat de deelnemer de juiste screening, opwerking en diagnose krijgt van zijn primaire zorgverlener en wordt teruggetrokken uit het onderzoek. eventueel de studie.
9. De PI en het onderzoeksteam komen tweewekelijks bijeen om alle onderzoeksprocedures te volgen en toezicht te houden op gegevensbeheer en -analyse.

Baseline-screening:

Kennis van diabetes: we zullen alle deelnemers screenen op basiskennis van diabetes na het voltooien van hun nieuwe onderwijsproces volgens de zorgstandaardaanbevelingen van de ADA. Volgens de klinische normen en protocollen bij CHLA moet elke deelnemer en elk gezinslid een nieuwe opleiding volgen en 75% competentie bereiken voor het dagelijks toedienen van metformine in de volledige dosis, waarbij de bloedglucose wordt gecontroleerd zoals aanbevolen (voorafgaand aan het starten van de CGM als onderdeel van het onderzoek protocol) en aanbevolen aanpassingen van de levensstijl.

Eetgedrag: Drs. Vidmar en Salvy zullen bij aanvang alle deelnemers screenen op eetstoornissen om te bepalen of ze in aanmerking komen voor deelname. Elke adolescent met een eerdere diagnose van eetstoornissen (anorexia nervose, eetbuistoornis of boulimia) komt niet in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Elke adolescent die ongeordend eetgedrag vertoont, wordt doorverwezen naar zijn primaire zorgverlener voor evaluatie van ongeordend eetgedrag en komt niet in aanmerking voor deelname aan het onderzoek.

Haalbaarheid van het werven van economisch, raciaal en etnisch diverse deelnemers. CHLA's hoogvolume endocrinologiekliniek heeft het afgelopen jaar 96 patiënten gehad met een nieuw begin van T2D > 14 tot < 21 jaar. Daarvan hadden 50 patiënten een HbA1c < 9,0% en zouden in aanmerking komen voor de studie. Op basis van onze wervingsgeschiedenis bij jongeren met T2D, verwachten we een toestemmingspercentage van 40%, een retentiepercentage van 75% en een werving van 30 jongeren per jaar om onze beoogde werving van 90 adolescenten tegen jaar 3 te bereiken. De demografische gegevens van onze patiëntenpopulatie zijn: gemiddelde leeftijd 16,9 jaar, 60% vrouw, gemiddelde leeftijd bij diagnose 13,2 ± 2,3 jaar. Vijfenzestig procent van onze patiënten identificeert zichzelf als Latinx, vergeleken met 47,5% van de bevolking in Los Angeles.1 Ongeveer 80% van onze patiënten rapporteert een familiegeschiedenis van T2D. Het gemiddelde %BMIp95 bij diagnose was respectievelijk 115% ± 21% en 123% ± 22% voor vrouwen en mannen.

Retentiestrategieën:

Om de therapietrouw te bevorderen, zullen de deelnemers gedurende de proef wekelijks gebeld worden door het onderzoekspersoneel. Counseling zal worden uitgevoerd door getraind onderzoekspersoneel, hetzij persoonlijk of op afstand via een HIPAA-conforme online vergaderapplicatie. De sessies hebben drie doelen: (1) therapietrouw, retentie en verantwoordelijkheid bevorderen; (2) interventiebarrières oplossen; en (3) veiligheidseindpunten bewaken. Tijdens de sessies krijgen deelnemers de ondersteuning, kennis, vaardigheden en middelen die ze nodig hebben om zich met succes aan het protocol te houden. Het onderzoekspersoneel zal de nalevingsgegevens en voortgang voor de maand beoordelen met behulp van een meervoudige methode. Om deelnemers te ondersteunen, gebruikt het personeel gedragstechnieken, zoals stimuluscontrole, het stellen van doelen, gedragscontracten en motiverende gespreksvoering. Daarnaast zal het personeel de deelnemers helpen bij het oplossen van problemen met therapietrouw en de deelnemers extra aanmoedigen, ondersteunen en een specifiek plan opstellen wanneer zich therapietrouwsproblemen voordoen. Als een deelnemer zich houdt aan het maaltijdtimingprotocol < 4 dagen/week, wordt er een vervolggesprek of videoconferentie gepland om de uitdagingen aan te pakken en de deelnemers te adviseren. Drs. Vidmar en Salvy zullen zowel de initiële training als de driemaandelijkse opfriscursussen geven aan het onderzoekspersoneel dat de begeleiding geeft. Drs. Vidmar en Salvy zullen ook regelmatig toezicht houden om uitdagingen aan te gaan en drift te voorkomen. We bellen de deelnemers een week voor en de dag voor geplande bezoeken om hen te herinneren aan het studiebezoek en om eventuele belemmeringen (bijv. vervoer) weg te nemen.

Interventietrouw omvat integriteit (interventies worden uitgevoerd volgens vastgestelde procedures) en differentiatie (interventies onderscheiden zich van elkaar). Ons formatieve werk suggereert dat de volgende strategieën en waarborgen effectief zijn bij het behouden van integriteit en differentiatie: (1) Uitgebreide beoordeling van de zorgstandaard vermijdt inhoudelijke overlap tussen interventiearmen, (2) deelnemers vragen om de tijd vast te leggen waarop ze begonnen en geëindigd waren met eten elke dag, (3) frequente contacten met deelnemers om de naleving van de maaltijdtijden te beoordelen en problemen en uitdagingen op te lossen.

Monitoring van ongewenste voorvallen: zie Plan voor de bescherming van mensen

Interventie Componenten Interacties tussen deelnemer en studieteam

De leden van het onderzoeksteam moeten een bachelordiploma hebben en ten minste een jaar ervaring hebben met de coördinatie van klinische proeven en een gestructureerd trainingsprogramma volgen. De leden van het studieteam zullen verschillende achtergronden en professionele ervaringen hebben. De leden van het onderzoeksteam hoeven zelf geen aanzienlijk gewichtsverlies te hebben bereikt of behouden, aangezien eerder onderzoek naar coachinginterventies suggereert dat kenmerken zoals communicatieve vaardigheden en empathie belangrijker zijn voor succes in deze rol. Om de betrouwbaarheid van de interventie te beoordelen, observeren de PI en Dr. Salvy elke maand telefoongesprekken en persoonlijke studiebezoeken bij 5 deelnemers van elke interventiegroep. Het onderzoeksteam en de adolescent zullen met elkaar communiceren via maandelijkse face-to-face bezoeken (elk ongeveer 2 uur) en 12 wekelijkse telefoontjes (elk 15 minuten). Deelnemers vullen gevalideerde enquêtes in bij elk bezoek via REDcap en het onderzoeksteam gebruikt een kwalitatief semi-gestructureerd interview met behulp van motiverende gesprekstechnieken (MI) om zowel positieve als negatieve effecten op gewichtsbeheersing, de TLE-benadering en het gebruik van CGM op te sporen, en om identificeer eventuele belemmeringen voor therapietrouw en retentie en controleer op ongezond compenserend eetgedrag.

Elk lid van het onderzoeksteam zal een mobiele telefoon hebben die uitsluitend voor dit onderzoek wordt gebruikt, zodat deelnemers rechtstreeks contact kunnen opnemen met het onderzoeksteam met betrekking tot eventuele vragen of zorgen. Telefoongesprekken en sms-berichten worden gebruikt voor afspraakherinneringen, het plannen van wekelijkse telefonische vergaderingen, het bieden van emotionele steun en het opvolgen van items die tijdens een eerder bezoek of telefoongesprek zijn besproken. Alle interacties worden gedocumenteerd in een database die voor het onderzoek is gemaakt, inclusief datum, tijd, type en duur van contact, besproken onderwerpen en eventuele relevante aantekeningen. Het studieteam dat het curriculum levert, krijgt gedurende een periode van 4 weken 10 uur training van de PI, Dr. Salvy en een geregistreerde diëtist. De training behandelt: 1) het belang, de grondgedachte en voorlichting over de TLE-benadering en het gebruik van CGM, 2) het concept van gedragsverandering, patiëntgerichte benadering en MI-technieken, en 3) praktisch advies specifiek voor elke fase van de interventie en manieren om de adolescent te helpen met gemeenschappelijke barrières en triggers. Het curriculum omvat actief luisteren, niet-oordelende communicatie, MI-technieken en het creëren van zelfmanagementdoelen. Bovendien zal het onderzoeksteam moeten aantonen dat zij het curriculum, de TLE-benadering en het gebruik van CGM begrijpen door middel van gesimuleerde rollenspellen en observaties van deelnemerssessies.

Onderdelen gemeenschappelijk voor alle studiearmen. Alle deelnemers krijgen twee uur standaard voedingsadvies dat wordt aanbevolen voor adolescenten met T2D. Er wordt geen specifieke caloriebeperking aanbevolen. Alle deelnemers behouden hun gebruikelijke levensstijl, inclusief fysieke activiteit en slaappatroon. Aanbevelingen voor lichaamsbeweging en slaap in overeenstemming met de richtlijnen van de American Academy of Pediatrics voor adolescenten worden aangemoedigd, maar worden niet formeel voorgeschreven.

Tijd beperkt eten. De TLE-interventie-arm omvat het instrueren van deelnemers om hun gebruikelijke soort en hoeveelheid voedsel en dranken (alle calorieën) binnen een vooraf gespecificeerde periode van 8 uur te consumeren, de resterende 16 uur vasten. Ze zijn vrij om hun inname van eten en drinken te verdelen over zoveel maaltijden of snacks als ze willen gedurende de periode van 8 uur. We voerden een cross-sectionele analyse uit van een cohort van 100 adolescenten met obesitas en ontdekten dat de meeste totale calorieën, koolhydraten en toegevoegde suikers werden geconsumeerd tussen 11.00 uur en 19.00 uur. Bovendien kozen de meeste adolescenten in onze haalbaarheidsonderzoeken een eetmoment tussen middag en avond in overeenstemming met hun wisselende slaap-waakcyclus en timing van sociale contacten. Daarom zullen we, om aan te sluiten bij de normale eetpatronen in de ontwikkeling van adolescenten, een middag/avond TLE-benadering implementeren (consumptie van alle calorieën tussen 12:00 en 20:00 zeven dagen per week). Deelnemers mogen tijdens de vastenperiode niet-calorische dranken (water, thee, koffie) consumeren. Er is geen energiebeperking vereist.

Controle. Deelnemers die aan de controle-arm zijn toegewezen, krijgen de instructie om voedsel te consumeren gedurende een eetvenster van 12 uur of langer. Er is geen energiebeperking vereist.

Toezicht op therapietrouw: Alle deelnemers wordt gevraagd om elke dag de tijd te noteren waarop ze beginnen en eindigen met eten en om hun eetvensters wekelijks aan het onderzoekspersoneel te melden. Elke week rapporteert het onderzoekspersoneel de gerapporteerde tijd van alle voedsel- en drankinname om te controleren of de deelnemer zich aan het aangewezen eetvenster houdt. Om het dagelijkse eetvenster te bepalen, wordt het tijdsinterval tussen de eerste en laatste calorie-inname van de dag berekend. Deze zelfgerapporteerde tijdvensters zullen worden geverifieerd door het patroon van glucose-excursies te onderzoeken met behulp van de 24-uurs CGM-gegevens.

Continue glucosemonitor. Alle deelnemers dragen continu een Dexcom G6 continue glucosemonitor (Dexcom, San Diego, CA, VS) gedurende 13 weken (week -1 tot week 12 van de onderzoeksperiode). Alle deelnemers worden gedurende zeven dagen geblindeerd voor CGM-gegevens voor het verzamelen van basislijngegevens (1 week) en vervolgens gerandomiseerd. Deelnemers krijgen een zender en voldoende sensoren om de sensor elke 10 dagen te vervangen. De deelnemers en voogden worden opgeleid in het gebruik van de CGM en krijgen een-op-een-coaching over het vervangen van de sensor, die zelfstandig of onder begeleiding van het onderzoeksteam zal worden uitgevoerd. Er is geen kalibratie van de glucometer vereist. Tijdens elke wekelijkse telefonische vergadering zal het onderzoekspersoneel eventuele nadelige gebeurtenissen en uitdagingen met betrekking tot CGM-slijtage controleren, inclusief ongemak voor deelnemers, hechting van de huid en andere problemen.