Wpływ czasu posiłków na profile glikemiczne u młodzieży z cukrzycą typu 2

Projekt interwencji Jest to prospektywne, pilotażowe, randomizowane, kontrolowane badanie oceniające skuteczność jedzenia w ograniczonym czasie (TLE) na kontrolę glikemii, funkcję komórek β i skład ciała wśród nastolatków z cukrzycą typu 2, głównie pochodzenia latynoskiego, w porównaniu z przedłużonym okresem jedzenia (12+ godzin ). Z CHLA zostanie zrekrutowanych 100 nastolatków (w wieku 14-21 lat) z cukrzycą typu 2, zdiagnozowaną w ciągu ostatnich 6 miesięcy, z hemoglobiną A1c (HbA1c) < 9%, stosującą monoterapię metforminą. Wszyscy uczestnicy otrzymają standardowe porady żywieniowe i zostaną losowo przydzieleni do jednego z dwóch harmonogramów posiłków, których należy przestrzegać przez 12 tygodni: (1) Grupa kontrolna: 12-godzinne lub więcej okienka żywieniowego bez ograniczeń dotyczących czasu posiłków oraz (2) TLE: 8-godzinne okres jedzenia (16 godzin dziennego postu).

Etapy wdrożenia proponowanego RCT są następujące:

1. Personel przedstawi badanie wszystkim kwalifikującym się uczestnikom osobiście lub wirtualnie i wyrazi zgodę na udział zainteresowanych rodzin w badaniu.
2. Wszyscy uczestnicy i ich rodziny wypełnią podstawowe ankiety badawcze w REDcap.
3. Wszyscy uczestnicy i ich rodziny zostaną przeszkoleni w zakresie użytkowania i stosowania Dexcom G6 CGM139, który został zatwierdzony przez FDA u pacjentów w wieku 2 lat i starszych. Cały sprzęt potrzebny na czas trwania badania zostanie przekazany uczestnikom osobiście. Uczestnicy otrzymają wystarczającą liczbę czujników, aby codziennie nosić CGM przez cały okres badania. Uczestnicy zostaną poinstruowani, aby zmieniać czujnik co 10 dni z pomocą personelu badawczego. Każdy uczestnik zostanie poproszony o pobranie aplikacji CGM na swój osobisty smartfon i założenie konta pod pseudonimem.
4. Wszyscy uczestnicy i ich rodziny otrzymają standardowe porady żywieniowe i zostaną losowo przydzieleni do jednego z dwóch harmonogramów posiłków, których należy przestrzegać przez 12 tygodni: (1) grupa kontrolna: jedzenie >12 godzin lub (2) TLE (8-godzinny okres jedzenia/ 16-godzinny dzienny post). Podczas okna żywieniowego uczestnicy nie będą musieli liczyć kalorii ani monitorować ilości przyjmowanych posiłków. Podczas interwencji uczestnicy sami wybiorą i zapłacą za wyżywienie. Wszyscy uczestnicy będą codziennie rejestrować swoje okno żywieniowe i przesyłać je personelowi badawczemu za pośrednictwem REDcap. Podczas pierwszej wizyty wszyscy uczestnicy otrzymają standardowe zalecenia dotyczące aktywności fizycznej, ekranu i czasu snu zgodnie z zaleceniami Amerykańskiej Akademii Pediatrii dotyczącymi wieku140.
5. Personel badania przeprowadzi ocenę badania z uczestnikami w tygodniu -1, 0, 1, 4, 8 i 12.
6. Personel badawczy będzie przeprowadzał cotygodniowe spotkania telefoniczne z uczestnikami w celu oceny barier w przestrzeganiu zaleceń i przeglądu danych CGM. W przypadku zidentyfikowania bariery personel badawczy opracuje plan rozwiązania promujący przestrzeganie zaleceń i retencję. Personel badania odnotuje wszelkie zmiany leków lub problemy zdrowotne, które wystąpiły w ciągu ostatnich 7 dni. Aby wspierać przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, uczestnicy będą otrzymywać cotygodniowe telefony od personelu badawczego przez cały czas trwania badania. Poradnictwo będzie prowadzone przez przeszkoloną kadrę naukową. Sesje będą służyły trzem celom: (1) wspieranie przestrzegania, utrzymywania i odpowiedzialności; (2) rozwiązywanie problemów związanych z barierami interwencyjnymi; oraz (3) monitorować punkty końcowe bezpieczeństwa. Podczas sesji uczestnicy otrzymają wsparcie, wiedzę, umiejętności i zasoby potrzebne do pomyślnego przestrzegania protokołu. Personel badawczy przeanalizuje dane dotyczące przestrzegania zaleceń i postępy, stosując metodologię wielokrotnego przejścia. Aby wesprzeć uczestników, personel zastosuje techniki behawioralne, takie jak kontrola bodźców, wyznaczanie celów, kontrakty behawioralne i rozmowy motywacyjne. Ponadto personel pomoże uczestnikom w rozwiązywaniu wszelkich problemów związanych z przestrzeganiem zaleceń i udzieli uczestnikom dodatkowej zachęty i wsparcia, gdy pojawią się problemy z przestrzeganiem zaleceń. Jeśli uczestnik przestrzega protokołu posiłków < 4 dni w tygodniu, zostanie zaplanowana kolejna rozmowa telefoniczna lub wideokonferencja w celu rozwiązania problemów i udzielenia porad uczestnikom. Ponadto, aby zmniejszyć obciążenie uczestników, jeśli to możliwe, procedury badawcze zostaną zaplanowane tak, aby pokrywały się z zaplanowanymi wizytami klinicznymi uczestników.
7. Aby uzyskać dalsze informacje na temat przyszłych prób i skalowalności, będziemy stale gromadzić wskaźniki rekrutacji, zgody i retencji oraz bariery w zaangażowaniu.
8. Monitorowanie zdarzeń niepożądanych (szczegółowe informacje znajdują się w Planie ochrony ludzi) będzie monitorowane. Jeśli w dowolnym momencie personel badawczy zauważy jakiekolwiek niezdrowe zachowania kompensacyjne, PI zostanie o tym powiadomiony i zostanie opracowany plan leczenia, aby zapewnić, że uczestnik otrzyma odpowiednie badania przesiewowe, badania i diagnozę od swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i zostanie wycofany z badanie, jeśli to właściwe.
9. PI i zespół badawczy będą spotykać się co dwa tygodnie, aby monitorować wszystkie procedury badawcze i nadzorować zarządzanie i analizę danych.

Wyjściowe badanie przesiewowe:

Wiedza na temat cukrzycy: Wszyscy uczestnicy zostaną przebadani pod kątem podstawowej wiedzy na temat cukrzycy po ukończeniu nowego procesu edukacyjnego zgodnie z zaleceniami ADA dotyczącymi standardu opieki. Zgodnie ze standardami i protokołami klinicznymi obowiązującymi w CHLA, każdy uczestnik i członek rodziny będzie musiał ukończyć nową edukację i osiągnąć 75% kompetencji w codziennym podawaniu metforminy w pełnej dawce, sprawdzaniu stężenia glukozy we krwi zgodnie z zaleceniami (przed rozpoczęciem CGM w ramach badania protokołu) oraz zalecane modyfikacje stylu życia.

Zachowania żywieniowe: dr. Vidmar i Salvy zbadają wszystkich uczestników pod kątem zaburzeń odżywiania na początku badania, aby określić, czy kwalifikują się do udziału. Każdy nastolatek, u którego wcześniej zdiagnozowano zaburzenia odżywiania (jadłowstręt psychiczny, zespół napadowego objadania się lub bulimia), nie będzie mógł wziąć udziału w badaniu. Każdy nastolatek wykazujący zaburzenia odżywiania zostanie skierowany do lekarza pierwszego kontaktu w celu oceny zaburzeń odżywiania i nie będzie kwalifikował się do udziału w badaniu.

Możliwość rekrutacji uczestników zróżnicowanych pod względem ekonomicznym, rasowym i etnicznym. W dużej klinice endokrynologicznej CHLA w ciągu ostatniego roku było 96 pacjentów z nowo rozpoznaną T2D w wieku od > 14 do < 21 lat. Spośród nich 50 pacjentów miało HbA1c < 9,0% i kwalifikowało się do badania. Opierając się na naszej historii rekrutacji młodzieży z T2D, przewidujemy wskaźnik zgody na poziomie 40%, wskaźnik retencji na poziomie 75% i rekrutację 30 młodych osób rocznie, aby osiągnąć naszą docelową rekrutację 90 nastolatków do roku 3. Dane demograficzne naszej populacji pacjentów są następujące: średni wiek 16,9 lat, 60% kobiet, średni wiek rozpoznania 13,2 ± 2,3 lat. Sześćdziesiąt pięć procent naszych pacjentów identyfikuje się jako Latynosi, w porównaniu z 47,5% populacji w Los Angeles.1 Około 80% naszych pacjentów zgłasza rodzinną historię T2D. Średni %BMIp95 w chwili rozpoznania wynosił 115% ± 21% i 123% ± 22% odpowiednio dla kobiet i mężczyzn.

Strategie retencji:

Aby wspierać przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, uczestnicy będą otrzymywać cotygodniowe telefony od personelu badawczego przez cały czas trwania badania. Doradztwo będzie prowadzone przez przeszkolony personel badawczy osobiście lub zdalnie za pośrednictwem aplikacji do spotkań online zgodnej z HIPAA. Sesje będą służyły trzem celom: (1) wspieranie przestrzegania, utrzymywania i odpowiedzialności; (2) rozwiązywanie problemów związanych z barierami interwencyjnymi; oraz (3) monitorować punkty końcowe bezpieczeństwa. Podczas sesji uczestnicy otrzymają wsparcie, wiedzę, umiejętności i zasoby potrzebne do pomyślnego przestrzegania protokołu. Personel badawczy przejrzy dane dotyczące przestrzegania zaleceń i postępy w danym miesiącu, stosując metodologię wielokrotnego przejścia. Aby wesprzeć uczestników, personel zastosuje techniki behawioralne, takie jak kontrola bodźców, wyznaczanie celów, kontrakty behawioralne i rozmowy motywacyjne. Ponadto personel pomoże uczestnikom w rozwiązywaniu wszelkich problemów związanych z przestrzeganiem zaleceń i udzieli uczestnikom dodatkowej zachęty, wsparcia i opracuje specjalny plan, gdy pojawią się problemy z przestrzeganiem zaleceń. Jeśli uczestnik przestrzega protokołu posiłków < 4 dni w tygodniu, zostanie zaplanowana kolejna rozmowa telefoniczna lub wideokonferencja w celu rozwiązania problemów i udzielenia porad uczestnikom. dr. Vidmar i Salvy zapewnią szkolenie wstępne oraz kwartalne szkolenia przypominające personelowi badawczemu udzielającemu porad. dr. Vidmar i Salvy zapewnią również regularny nadzór, aby sprostać wyzwaniom i zapobiegać dryfowaniu. Zadzwonimy do uczestników na tydzień przed planowaną wizytą i dzień przed planowaną wizytą, aby przypomnieć im o wizycie studyjnej i pomóc usunąć wszelkie bariery (np. transport).

Wierność interwencji obejmuje integralność (interwencje są realizowane zgodnie z ustalonymi procedurami) i zróżnicowanie (interwencje różnią się od siebie). Nasza praca formatywna sugeruje, że następujące strategie i zabezpieczenia są skuteczne w zachowaniu integralności i zróżnicowania: (1) Kompleksowa ocena standardu opieki pozwala uniknąć nakładania się treści między ramionami interwencji, (2) poproszenie uczestników o zapisywanie czasu rozpoczęcia i zakończenia jedzenia każdego dnia dnia, (3) częste kontakty z uczestnikami w celu przeglądu przestrzegania pór posiłków oraz rozwiązywania napotkanych problemów i wyzwań.

Monitorowanie zdarzeń niepożądanych: patrz Plan ochrony ludzi

Elementy interwencji Interakcje uczestnika i zespołu badawczego

Członkowie zespołu badawczego będą musieli posiadać tytuł licencjata i co najmniej roczne doświadczenie w koordynacji badań klinicznych oraz ukończyć ustrukturyzowany program szkoleniowy. Członkowie zespołu badawczego będą pochodzić z różnych środowisk i doświadczeń zawodowych. Od członków zespołu badawczego nie wymaga się, aby sami osiągnęli lub utrzymali znaczną utratę wagi, ponieważ wcześniejsze badania dotyczące interwencji coachingowych sugerują, że takie cechy, jak umiejętności komunikacyjne i empatia, są bardziej istotne dla odniesienia sukcesu w tej roli. Aby ocenić wierność interwencji, co miesiąc PI i dr Salvy będą obserwować rozmowy telefoniczne i osobiste wizyty studyjne 5 uczestników z każdej grupy interwencyjnej. Zespół badawczy i nastolatek będą wchodzić w interakcje podczas comiesięcznych wizyt osobistych (każde po około 2 godziny) i 12 cotygodniowych rozmów telefonicznych (każda po 15 minut). Uczestnicy będą wypełniać zweryfikowane ankiety podczas każdej wizyty za pośrednictwem REDcap, a zespół badawczy przeprowadzi jakościowy częściowo ustrukturyzowany wywiad z wykorzystaniem technik wywiadu motywacyjnego (MI), aby uzyskać zarówno pozytywny, jak i negatywny wpływ na zarządzanie wagą, podejście TLE i stosowanie CGM oraz identyfikować wszelkie bariery w przestrzeganiu i retencji oraz monitorować wszelkie niezdrowe, kompensacyjne zachowania żywieniowe.

Każdy członek zespołu badawczego będzie miał telefon komórkowy używany wyłącznie do celów tego badania, aby uczestnicy mogli bezpośrednio kontaktować się z zespołem badawczym w przypadku jakichkolwiek pytań lub wątpliwości. Rozmowy telefoniczne i wiadomości tekstowe będą wykorzystywane do przypominania o spotkaniach, planowania cotygodniowych spotkań telefonicznych, zapewniania wsparcia emocjonalnego i śledzenia spraw omawianych podczas poprzedniej wizyty lub rozmowy telefonicznej. Wszystkie interakcje zostaną udokumentowane w bazie danych utworzonej na potrzeby badania, w tym data, godzina, rodzaj i czas trwania kontaktu, omówione tematy i wszelkie istotne notatki. Zespół badawczy realizujący program otrzyma 10 godzin szkolenia w okresie 4 tygodni od PI, dr Salvy i zarejestrowanego dietetyka. Szkolenie obejmie: 1) znaczenie, uzasadnienie i edukację na temat podejścia TLE i stosowania CGM, 2) koncepcję zmiany zachowania, podejścia skoncentrowanego na pacjencie i technik MI oraz 3) praktyczne porady specyficzne dla każdego etapu interwencji i sposoby pomocy nastolatkowi w pokonywaniu typowych barier i wyzwalaczy. Program nauczania obejmie aktywne słuchanie, komunikację bez oceniania, techniki MI i tworzenie celów samozarządzania. Ponadto zespół badawczy będzie musiał wykazać się zrozumieniem programu nauczania, podejścia TLE i korzystania z CGM poprzez symulowane odgrywanie ról i obserwacje sesji uczestników.

Komponenty wspólne dla wszystkich ramion badania. Wszyscy uczestnicy otrzymają dwie godziny standardowych porad żywieniowych zalecanych dla nastolatków żyjących z T2D. Żadne szczególne ograniczenie kalorii nie będzie zalecane. Wszyscy uczestnicy zachowają swój zwykły tryb życia, w tym aktywność fizyczną i wzorce snu. Zalecenia dotyczące aktywności fizycznej i snu zgodne z wytycznymi Amerykańskiej Akademii Pediatrii dla młodzieży będą zachęcane, ale nie będą formalnie przepisywane.

Jedzenie ograniczone czasowo. Ramię interwencyjne TLE będzie obejmowało poinstruowanie uczestników, aby spożywali swój zwykły rodzaj i ilość jedzenia i napojów (wszystkie kalorie) w ciągu wcześniej określonego okresu 8 godzin, poszcząc przez pozostałe 16 godzin. Będą mogli swobodnie podzielić swoje jedzenie i napoje na dowolną liczbę posiłków lub przekąsek w ciągu 8 godzin. Przeprowadziliśmy analizę przekrojową kohorty 100 nastolatków z otyłością i stwierdziliśmy, że większość kalorii, węglowodanów i dodanych cukrów była spożywana między 11:00 a 19:00. Ponadto w naszych badaniach wykonalności większość nastolatków wybrała popołudniowe / wieczorne okno żywieniowe zgodne z ich zmieniającym się cyklem snu / czuwania i czasem zaangażowania społecznego. Dlatego, aby dostosować się do normalnych rozwojowych wzorców żywieniowych obserwowanych u nastolatków, wdrożymy popołudniowe/wieczorne podejście TLE (spożycie wszystkich kalorii między 12:00 a 20:00 siedem dni w tygodniu). W okresie postu uczestnicy będą mogli spożywać napoje bezkaloryczne (woda, herbata, kawa). Nie będzie wymagane żadne ograniczenie energii.

Kontrola. Uczestnicy przydzieleni do ramienia kontrolnego zostaną poinstruowani, aby spożywać jedzenie w ciągu 12-godzinnego lub dłuższego okna żywieniowego. Nie będzie wymagane żadne ograniczenie energii.

Monitorowanie przestrzegania zasad: Wszyscy uczestnicy zostaną poproszeni o zapisywanie godzin rozpoczęcia i zakończenia jedzenia każdego dnia oraz o cotygodniowe zgłaszanie personelu badawczego swoich okien żywieniowych. Co tydzień personel badawczy będzie zgłaszał zgłoszony czas spożycia wszystkich posiłków i napojów, aby monitorować przestrzeganie przez uczestników wyznaczonego okna żywieniowego. Aby określić dzienne okno żywieniowe, zostanie obliczony odstęp czasowy między pierwszym a ostatnim spożyciem kalorii w ciągu dnia. Te zgłaszane przez siebie okna czasowe zostaną zweryfikowane poprzez zbadanie wzorca wahań poziomu glukozy przy użyciu 24-godzinnych danych CGM.

Ciągły monitor poziomu glukozy. Wszyscy uczestnicy będą nosić ciągłe glukometry Dexcom G6 (Dexcom, San Diego, Kalifornia, USA) nieprzerwanie przez 13 tygodni (od 1. do 12. tygodnia okresu badania). Wszyscy uczestnicy zostaną zaślepieni na dane CGM przez siedem dni w celu zebrania danych wyjściowych (1 tydzień), a następnie zostaną przydzieleni losowo. Uczestnicy otrzymają nadajnik i wystarczającą liczbę czujników do wymiany czujnika co 10 dni. Uczestnicy i opiekunowie zostaną przeszkoleni w zakresie korzystania z CGM i otrzymają instruktaż 1:1 dotyczący wymiany czujnika, który zostanie ukończony samodzielnie lub pod kierunkiem zespołu badawczego. Kalibracja glukometru nie będzie wymagana. Podczas każdego cotygodniowego spotkania telefonicznego personel badawczy będzie monitorował wszelkie zdarzenia niepożądane i wyzwania związane z noszeniem CGM, w tym dyskomfort uczestników, przyleganie skóry i inne problemy.