Impacto del horario de las comidas en los perfiles glucémicos en adolescentes con diabetes tipo 2

Diseño de la intervención Este es un ensayo prospectivo, piloto, aleatorizado y controlado que prueba la eficacia de la alimentación por tiempo limitado (TLE, por sus siglas en inglés) en el control de la glucemia, la función de las células β y la composición corporal entre adolescentes predominantemente latinos con DT2 en comparación con un período prolongado de alimentación (más de 12 horas). ). Cien adolescentes (de 14 a 21 años de edad) con DT2, diagnosticados en los últimos 6 meses, con hemoglobina A1c (HbA1c) < 9 %, en monoterapia con metformina, serán reclutados de CHLA. Todos los participantes recibirán asesoramiento nutricional estándar y serán asignados al azar a uno de los dos horarios de comidas que se seguirán durante 12 semanas: (1) Control: ventana de alimentación de 12 horas o más sin restricciones a la hora de comer y (2) TLE: 8 horas período de alimentación (16 horas de ayuno diario).

Los pasos de implementación del ECA propuesto son los siguientes:

1. El personal presentará el estudio a todos los participantes elegibles, ya sea en persona o virtualmente, y dará su consentimiento a las familias interesadas para el estudio.
2. Todos los participantes y sus familias completarán las encuestas del estudio de referencia en REDcap.
3. Todos los participantes y sus familias recibirán capacitación sobre el uso y la aplicación del Dexcom G6 CGM139, que está aprobado por la FDA en pacientes de 2 años en adelante. Todo el equipo necesario para la duración del estudio se distribuirá a los participantes en persona. Los participantes recibirán suficientes sensores para usar el CGM diariamente durante todo el período de estudio. Se indicará a los participantes que cambien su sensor cada 10 días con la ayuda del personal del estudio. Se le pedirá a cada participante que descargue la aplicación CGM en su teléfono inteligente personal y configure una cuenta con un seudónimo.
4. Todos los participantes y sus familias recibirán asesoramiento nutricional estándar y serán asignados aleatoriamente a uno de los dos horarios de comidas que se seguirán durante 12 semanas: (1) Control: >12 horas de alimentación o (2) TLE (período de alimentación de 8 horas/ 16 horas de ayuno diario). Durante la ventana de alimentación, no se requerirá que los participantes cuenten calorías o controlen su ingesta de alimentos. Los participantes elegirán y pagarán su propia comida durante la intervención. Todos los participantes registrarán su ventana de alimentación diariamente y la enviarán al personal del estudio a través de REDcap. Todos los participantes recibirán recomendaciones estándar para la actividad física, la pantalla y el tiempo de sueño según las recomendaciones apropiadas para la edad de la Academia Estadounidense de Pediatría en la primera visita140.
5. El personal del estudio realizará evaluaciones del estudio con los participantes en las semanas -1, 0, 1, 4, 8 y 12.
6. El personal del estudio realizará encuentros telefónicos semanales con los participantes para evaluar las barreras a la adherencia y revisar los datos del CGM. Si se identifica una barrera, el personal del estudio creará un plan de solución para promover la adherencia y la retención. El personal del estudio registrará cualquier cambio de medicación o problema de salud que haya ocurrido en los últimos 7 días. Para fomentar la adherencia al tratamiento, los participantes recibirán llamadas semanales del personal del estudio durante la duración del ensayo. El asesoramiento estará a cargo de personal de investigación capacitado. Las sesiones tendrán tres propósitos: (1) fomentar el cumplimiento, la retención y la rendición de cuentas; (2) solucionar las barreras de intervención; y (3) monitorear los puntos finales de seguridad. Durante las sesiones, los participantes recibirán el apoyo, el conocimiento, las habilidades y los recursos que necesitan para adherirse con éxito al protocolo. El personal de investigación analizará los datos de adherencia y el progreso utilizando la metodología de pases múltiples. Para apoyar a los participantes, el personal utilizará técnicas conductuales, como el control de estímulos, el establecimiento de metas, la contratación conductual y la entrevista motivacional. Además, el personal ayudará a los participantes a solucionar cualquier problema de adherencia y les brindará estímulo y apoyo adicionales cuando surjan problemas de adherencia. Si un participante se adhiere al protocolo de horario de las comidas < 4 días a la semana, se programará una llamada o videoconferencia de seguimiento para abordar los desafíos y asesorar a los participantes. Además, para reducir la carga del participante, si es posible, los procedimientos del estudio se programarán para que coincidan con las visitas clínicas programadas de los participantes.
7. Para informar aún más los ensayos futuros y la escalabilidad, recopilaremos continuamente las tasas de reclutamiento, consentimiento y retención, y las barreras para la participación.
8. Se monitoreará el monitoreo de eventos adversos (consulte el Plan de protección de sujetos humanos para obtener detalles completos). Si en algún momento, el personal del estudio nota algún comportamiento compensatorio no saludable, se notificará al PI y se creará un plan de tratamiento para garantizar que el participante reciba la evaluación, el estudio y el diagnóstico apropiados de su proveedor de atención primaria y que se retire del el estudio si corresponde.
9. El IP y el equipo de investigación se reunirán cada dos semanas para monitorear todos los procedimientos del estudio y supervisar la gestión y el análisis de datos.

Cribado de referencia:

Conocimiento de la diabetes: evaluaremos a todos los participantes para conocer el conocimiento inicial de la diabetes después de completar su nuevo proceso educativo de acuerdo con las recomendaciones estándar de atención de la ADA. De acuerdo con los estándares y protocolos clínicos de CHLA, se requerirá que cada participante y miembro de la familia complete la educación sobre el nuevo comienzo y logre un 75 % de competencia en la administración diaria de metformina en dosis completa, controlando la glucosa en sangre según lo recomendado (antes de comenzar el MCG como parte del estudio). protocolo) y las modificaciones recomendadas en el estilo de vida.

Comportamientos alimentarios: Dres. Vidmar y Salvy evaluarán a todos los participantes en busca de trastornos alimentarios al inicio del estudio para determinar la elegibilidad para participar. Cualquier adolescente que tenga un diagnóstico previo de trastornos alimentarios (anorexia nerviosa, trastorno por atracón o bulimia) no será elegible para participar en el estudio. Cualquier adolescente que muestre comportamientos alimentarios desordenados será derivado a su proveedor de atención primaria para una evaluación de los trastornos alimentarios y no será elegible para participar en el estudio.

Viabilidad de reclutar participantes económica, racial y étnicamente diversos. La clínica de endocrinología de alto volumen de CHLA ha tenido 96 pacientes con T2D de nueva aparición > 14 a < 21 años en el último año. De ellos, 50 pacientes tenían una HbA1c < 9,0 % y habrían sido elegibles para el estudio. Según nuestro historial de reclutamiento en jóvenes con DT2, anticipamos una tasa de consentimiento del 40 %, una tasa de retención del 75 % y el reclutamiento de 30 jóvenes por año para alcanzar nuestro objetivo de reclutamiento de 90 adolescentes para el año 3. Los datos demográficos de nuestra población de pacientes son: edad media 16,9 años, 60 % mujeres, edad media de diagnóstico 13,2 ± 2,3 años. El sesenta y cinco por ciento de nuestros pacientes se identifican a sí mismos como latinos, en comparación con el 47,5 % de la población de Los Ángeles.1 Aproximadamente el 80 % de nuestros pacientes informan antecedentes familiares de DT2. El %IMCp95 medio en el momento del diagnóstico fue del 115 % ± 21 % y del 123 % ± 22 % para mujeres y hombres, respectivamente.

Estrategias de retención:

Para fomentar la adherencia al tratamiento, los participantes recibirán llamadas semanales del personal del estudio durante la duración del ensayo. El asesoramiento estará a cargo de personal de investigación capacitado, ya sea en persona o de forma remota a través de una aplicación de reunión en línea compatible con HIPAA. Las sesiones tendrán tres propósitos: (1) fomentar el cumplimiento, la retención y la rendición de cuentas; (2) solucionar las barreras de intervención; y (3) monitorear los puntos finales de seguridad. Durante las sesiones, los participantes recibirán el apoyo, el conocimiento, las habilidades y los recursos que necesitan para adherirse con éxito al protocolo. El personal de investigación revisará los datos de adherencia y el progreso del mes utilizando la metodología de pases múltiples. Para apoyar a los participantes, el personal utilizará técnicas conductuales, como el control de estímulos, el establecimiento de metas, la contratación conductual y la entrevista motivacional. Además, el personal ayudará a los participantes a solucionar cualquier problema de adherencia y brindará a los participantes estímulo y apoyo adicional y creará un plan específico cuando surjan problemas de adherencia. Si un participante se adhiere al protocolo de horario de las comidas < 4 días a la semana, se programará una llamada o videoconferencia de seguimiento para abordar los desafíos y asesorar a los participantes. Dres. Vidmar y Salvy brindarán capacitación inicial y capacitación de actualización trimestral al personal de investigación que brinda asesoramiento. Dres. Vidmar y Salvy también brindarán supervisión regular para abordar los desafíos y evitar la desviación. Llamaremos a los participantes una semana antes y el día antes de las visitas programadas para recordarles la visita del estudio y ayudarlos a abordar cualquier barrera (p. ej., transporte).

La fidelidad de la intervención abarca la integridad (las intervenciones se implementan de acuerdo con los procedimientos establecidos) y la diferenciación (las intervenciones son distintas entre sí). Nuestro trabajo formativo sugiere que las siguientes estrategias y salvaguardas son efectivas para preservar la integridad y la diferenciación: (1) La evaluación integral del estándar de atención evita la superposición de contenido entre los brazos de intervención, (2) pedir a los participantes que registren la hora en que comenzaron y terminaron de comer cada día, (3) contactos frecuentes con los participantes para revisar el cumplimiento del horario de las comidas y para resolver problemas y desafíos encontrados.

Monitoreo de Eventos Adversos: Ver Plan de Protección de Sujetos Humanos

Componentes de la intervención Interacciones entre el participante y el equipo de estudio

Los miembros del equipo de estudio deberán tener una licenciatura y al menos un año de experiencia en coordinación de ensayos clínicos y completar un programa de capacitación estructurado. Los miembros del equipo de estudio provendrán de una variedad de antecedentes y experiencias profesionales. No se requiere que los miembros del equipo de estudio hayan logrado o mantenido una pérdida de peso significativa, ya que investigaciones previas sobre intervenciones de entrenamiento sugieren que características como las habilidades de comunicación y la empatía son más cruciales para el éxito en este rol. Para evaluar la fidelidad de la intervención, cada mes el PI y el Dr. Salvy observarán conversaciones telefónicas y visitas de estudio en persona a 5 participantes de cada grupo de intervención. El equipo de estudio y el adolescente interactuarán a través de visitas presenciales mensuales (aproximadamente 2 horas cada una) y 12 llamadas telefónicas semanales (15 minutos cada una). Los participantes completarán encuestas validadas en cada visita a través de REDcap y el equipo de estudio utilizará una entrevista semiestructurada cualitativa utilizando técnicas de entrevista motivacional (MI) para obtener impactos tanto positivos como negativos en el control del peso, el enfoque TLE y el uso de CGM, y para identifique cualquier barrera para la adherencia y la retención y controle cualquier conducta alimentaria compensatoria no saludable.

Cada miembro del equipo de estudio tendrá un teléfono celular que se usará únicamente con el propósito de este estudio para que los participantes puedan comunicarse directamente con el equipo de estudio con respecto a cualquier pregunta o inquietud. Las llamadas telefónicas y los mensajes de texto se utilizarán para recordar citas, programar reuniones telefónicas semanales, brindar apoyo emocional y hacer un seguimiento de los temas discutidos en una visita o llamada telefónica previa. Todas las interacciones se documentarán en una base de datos creada para el estudio, incluida la fecha, la hora, el tipo y la duración del contacto, los temas discutidos y cualquier nota relevante. El equipo de estudio que entregará el plan de estudios recibirá 10 horas de capacitación durante un período de 4 semanas del PI, el Dr. Salvy y un dietista registrado. La capacitación cubrirá: 1) la importancia, el fundamento y la educación sobre el enfoque TLE y el uso de CGM, 2) el concepto de cambio de comportamiento, enfoque centrado en el paciente y técnicas de IM, y 3) consejos prácticos específicos para cada etapa de la intervención y formas de ayudar al adolescente con barreras y desencadenantes comunes. El plan de estudios cubrirá la escucha activa, las comunicaciones sin prejuicios, las técnicas de MI y la creación de objetivos de autogestión. Además, se requerirá que el equipo de estudio demuestre comprensión del plan de estudios, el enfoque TLE y el uso de CGM a través de juegos de roles simulados y observaciones de las sesiones de los participantes.

Componentes comunes a todos los brazos del estudio. Todos los participantes recibirán dos horas de asesoramiento nutricional estándar recomendado para adolescentes que viven con DT2. No se recomendará ninguna restricción calórica específica. Todos los participantes mantendrán su estilo de vida habitual, incluida la actividad física y los patrones de sueño. Se alentarán las recomendaciones de actividad física y sueño consistentes con las pautas de la Academia Estadounidense de Pediatría para adolescentes, pero no se prescribirán formalmente.

Comer por tiempo limitado. El brazo de intervención de TLE implicará instruir a los participantes para que consuman su tipo y cantidad habitual de alimentos y bebidas (todas las calorías) dentro de un período preespecificado de 8 horas, en ayunas durante las 16 horas restantes. Tendrán la libertad de dividir su ingesta de alimentos y bebidas en tantas comidas o refrigerios como deseen durante el período de 8 horas. Realizamos un análisis transversal de una cohorte de 100 adolescentes con obesidad y descubrimos que la mayoría de las calorías totales, los carbohidratos y los azúcares agregados se consumían entre las 11 a. m. y las 7 p. m. Además, en nuestros ensayos de factibilidad, la mayoría de los adolescentes seleccionaron una ventana para comer por la tarde/noche de acuerdo con su ciclo cambiante de sueño/vigilia y el momento de sus compromisos sociales. Por lo tanto, para alinearnos con los patrones de alimentación normales del desarrollo observados en los adolescentes, implementaremos un enfoque de TLE por la tarde/noche (consumo de todas las calorías entre las 12:00 y las 20:00 los siete días de la semana). Los participantes podrán consumir bebidas no calóricas (agua, té, café) durante el período de ayuno. No se requerirá restricción de energía.

Control. A los participantes asignados al brazo de control se les indicará que consuman alimentos durante un período de alimentación de 12 horas o más. No se requerirá restricción de energía.

Monitoreo de la adherencia: Se les pedirá a todos los participantes que registren la hora en que comienzan y terminan de comer cada día y que informen semanalmente sus intervalos de alimentación al personal del estudio. Cada semana, el personal del estudio informará el tiempo informado de la ingesta de todos los alimentos y bebidas para monitorear el cumplimiento de los participantes con la ventana de alimentación designada. Para determinar la ventana de alimentación diaria, se calculará el intervalo de tiempo entre la primera y la última ingesta calórica del día. Estas ventanas de tiempo autoinformadas se verificarán examinando el patrón de variaciones de glucosa utilizando los datos de MCG de 24 horas.

Monitor continuo de glucosa. Todos los participantes usarán monitores continuos de glucosa Dexcom G6 (Dexcom, San Diego, CA, EE. UU.) continuamente durante 13 semanas (semana -1 a semana 12 del período de estudio). Todos los participantes estarán cegados a los datos de CGM durante siete días para la recopilación de datos de referencia (1 semana) y luego serán aleatorizados. Los participantes recibirán un transmisor y suficientes sensores para reemplazar el sensor cada 10 días. Se educará a los participantes y tutores sobre cómo usar el MCG y se les brindará capacitación personalizada sobre cómo cambiar el sensor, que se completará de forma independiente o bajo la guía del equipo de estudio. No será necesaria la calibración del glucómetro. En cada reunión telefónica semanal, el personal del estudio controlará cualquier evento adverso y desafíos relacionados con el uso de CGM, incluida la incomodidad de los participantes, la adherencia de la piel y otros problemas.