Impacto do horário das refeições nos perfis glicêmicos em adolescentes com diabetes tipo 2

Projeto de intervenção Este é um estudo prospectivo, piloto, randomizado e controlado, que testa a eficácia da alimentação limitada no tempo (TLE) no controle glicêmico, na função das células β e na composição corporal entre adolescentes predominantemente latinos com DM2 em comparação com um período prolongado de alimentação (mais de 12 horas ). Cem adolescentes (idades 14-21 anos) com DM2, diagnosticados nos últimos 6 meses, com hemoglobina A1c (HbA1c) < 9%, em monoterapia com metformina, serão recrutados do CHLA. Todos os participantes receberão aconselhamento nutricional padrão e serão randomizados para um dos dois horários de refeições a serem seguidos por 12 semanas: (1) Controle: janela de alimentação de 12 horas ou mais sem restrições de horário de refeição e (2) ELT: 8 horas período de alimentação (jejum diário de 16 horas).

As etapas de implementação do RCT proposto são as seguintes:

1. A equipe apresentará o estudo a todos os participantes elegíveis pessoalmente ou virtualmente e consentirá com as famílias interessadas no estudo.
2. Todos os participantes e suas famílias completarão pesquisas de estudo de linha de base no REDcap.
3. Todos os participantes e suas famílias receberão treinamento sobre o uso e aplicação do Dexcom G6 CGM139, que é aprovado pela FDA em pacientes com 2 anos ou mais. Todo o equipamento necessário para a duração do estudo será distribuído aos participantes pessoalmente. Os participantes receberão sensores suficientes para usar o CGM diariamente durante todo o período do estudo. Os participantes serão instruídos a trocar seu sensor a cada 10 dias com a ajuda da equipe do estudo. Cada participante será solicitado a baixar o aplicativo CGM em seu smartphone pessoal e configurar uma conta com um pseudônimo.
4. Todos os participantes e suas famílias receberão aconselhamento nutricional padrão e serão randomizados para um dos dois horários de refeições a serem seguidos por 12 semanas: (1) Controle: >12 horas de alimentação ou (2) ELT (período de alimentação de 8 horas/ 16 horas de jejum diário). Durante a janela de alimentação, os participantes não precisarão contar calorias ou monitorar sua ingestão de alimentos. Os participantes escolherão e pagarão por sua própria alimentação durante a intervenção. Todos os participantes registrarão sua janela de alimentação diariamente e a enviarão à equipe do estudo via REDcap. Todos os participantes receberão recomendações padrão para atividade física, tela e tempo de sono de acordo com as recomendações apropriadas à idade da Academia Americana de Pediatria na primeira visita140.
5. A equipe do estudo conduzirá avaliações do estudo com os participantes nas semanas -1, 0, 1, 4, 8 e 12.
6. A equipe do estudo realizará encontros telefônicos semanais com os participantes para avaliar as barreiras à adesão e revisar os dados do CGM. Se uma barreira for identificada, a equipe do estudo criará um plano de solução para promover adesão e retenção. A equipe do estudo registrará quaisquer alterações de medicação ou problemas de saúde ocorridos nos últimos 7 dias. Para promover a adesão ao tratamento, os participantes receberão ligações semanais da equipe do estudo durante o período do estudo. O aconselhamento será conduzido por pessoal de pesquisa treinado. As sessões servirão a três propósitos: (1) promover adesão, retenção e responsabilidade; (2) solucionar barreiras de intervenção; e (3) monitorar pontos finais de segurança. Durante as sessões, os participantes receberão o suporte, conhecimento, habilidades e recursos necessários para aderir com sucesso ao protocolo. A equipe de pesquisa analisará os dados de adesão e o progresso usando a metodologia de passagem múltipla. Para apoiar os participantes, a equipe usará técnicas comportamentais, como controle de estímulos, estabelecimento de metas, contratação comportamental e entrevista motivacional. Além disso, a equipe ajudará os participantes a solucionar quaisquer problemas de adesão e dará aos participantes incentivo e apoio adicionais quando surgirem problemas de adesão. Se um participante aderir ao protocolo de horário das refeições < 4 dias/semana, uma chamada ou videoconferência de acompanhamento será agendada para abordar os desafios e aconselhar os participantes. Além disso, a fim de reduzir a sobrecarga do participante, se possível, os procedimentos do estudo serão agendados para coincidir com as consultas clínicas agendadas dos participantes.
7. Para informar ainda mais os testes futuros e a escalabilidade, coletaremos continuamente as taxas de recrutamento, consentimento e retenção e as barreiras ao engajamento.
8. O monitoramento de eventos adversos (consulte o Plano de proteção de seres humanos para obter detalhes completos) será monitorado. Se, a qualquer momento, a equipe do estudo perceber qualquer comportamento compensatório insalubre, o IP será notificado e um plano de tratamento será criado para garantir que o participante receba a triagem, avaliação e diagnóstico apropriados de seu prestador de cuidados primários e seja retirado do o estudo, se apropriado.
9. O PI e a equipe de pesquisa se reunirão quinzenalmente para monitorar todos os procedimentos do estudo e supervisionar o gerenciamento e a análise dos dados.

Triagem de linha de base:

Conhecimento sobre diabetes: Faremos a triagem de todos os participantes quanto ao conhecimento básico sobre diabetes após concluir seu novo processo de educação inicial, de acordo com as recomendações padrão de atendimento da ADA. De acordo com os padrões e protocolos clínicos do CHLA, cada participante e membro da família deverá concluir a nova educação inicial e atingir 75% de competência na administração diária de Metformina em dose total, verificando a glicemia conforme recomendado (antes de iniciar o CGM como parte do estudo protocolo) e modificações de estilo de vida recomendadas.

Comportamentos Alimentares: Drs. Vidmar e Salvy farão a triagem de todos os participantes quanto a distúrbios alimentares no início do estudo para determinar a elegibilidade para participação. Qualquer adolescente que tenha diagnóstico prévio de transtorno alimentar (anorexia nervosa, compulsão alimentar ou bulimia) não será elegível para participar do estudo. Qualquer adolescente que apresente comportamentos alimentares desordenados será encaminhado ao seu prestador de cuidados primários para avaliação de distúrbios alimentares e não será elegível para participar do estudo.

Viabilidade de recrutamento de participantes economicamente, racialmente e etnicamente diversos. A clínica de endocrinologia de alto volume do CHLA teve 96 pacientes com início recente de DM2 > 14 a < 21 anos no ano passado. Desses, 50 pacientes tinham HbA1c < 9,0% e seriam elegíveis para o estudo. Com base em nosso histórico de recrutamento de jovens com DM2, prevemos uma taxa de consentimento de 40%, taxa de retenção de 75% e recrutamento de 30 jovens por ano para atingir nossa meta de recrutamento de 90 adolescentes até o terceiro ano. Os dados demográficos de nossa população de pacientes são: idade média de 16,9 anos, 60% do sexo feminino, idade média de diagnóstico de 13,2 ± 2,3 anos. Sessenta e cinco por cento de nossos pacientes se identificam como Latinx, em comparação com 47,5% da população em Los Angeles.1 Aproximadamente 80% de nossos pacientes relatam uma história familiar de DM2. O %IMCp95 médio no momento do diagnóstico foi de 115% ± 21% e 123% ± 22% para mulheres e homens, respectivamente.

Estratégias de Retenção:

Para promover a adesão ao tratamento, os participantes receberão ligações semanais da equipe do estudo durante o período do estudo. O aconselhamento será conduzido por uma equipe de pesquisa treinada pessoalmente ou remotamente por meio de um aplicativo de reunião on-line compatível com HIPAA. As sessões servirão a três propósitos: (1) promover adesão, retenção e responsabilidade; (2) solucionar barreiras de intervenção; e (3) monitorar pontos finais de segurança. Durante as sessões, os participantes receberão o suporte, conhecimento, habilidades e recursos necessários para aderir com sucesso ao protocolo. A equipe de pesquisa revisará os dados de adesão e o progresso do mês usando a metodologia de passagem múltipla. Para apoiar os participantes, a equipe usará técnicas comportamentais, como controle de estímulos, estabelecimento de metas, contratação comportamental e entrevista motivacional. Além disso, a equipe ajudará os participantes a solucionar quaisquer problemas de adesão e dará aos participantes incentivo e apoio adicionais e criará um plano específico quando surgirem problemas de adesão. Se um participante aderir ao protocolo de horário das refeições < 4 dias/semana, uma chamada ou videoconferência de acompanhamento será agendada para abordar os desafios e aconselhar os participantes. Drs. Vidmar e Salvy fornecerão o treinamento inicial, bem como treinamento trimestral de atualização para a equipe de pesquisa que fornece aconselhamento. Drs. Vidmar e Salvy também fornecerão supervisão regular para enfrentar os desafios e evitar desvios. Telefonaremos para os participantes uma semana antes e um dia antes das visitas agendadas para lembrá-los da visita do estudo e ajudar a lidar com quaisquer barreiras (por exemplo, transporte).

A fidelidade da intervenção engloba a integridade (as intervenções são implementadas de acordo com os procedimentos estabelecidos) e a diferenciação (as intervenções são distintas umas das outras). Nosso trabalho formativo sugere que as seguintes estratégias e salvaguardas são eficazes na preservação da integridade e diferenciação: (1) avaliação abrangente do padrão de atendimento evita sobreposição de conteúdo entre os braços de intervenção, (2) pedir aos participantes que registrem a hora em que começaram e terminaram de comer a cada dia, (3) contatos frequentes com os participantes para revisar a adesão ao horário das refeições e para resolver problemas e desafios encontrados.

Monitoramento de Eventos Adversos: Ver Plano de Proteção de Seres Humanos

Componentes de Intervenção Participantes e Interações da Equipe de Estudo

Os membros da equipe de estudo deverão ter diploma de bacharel e pelo menos um ano de experiência em coordenação de ensaios clínicos e concluir um programa de treinamento estruturado. Os membros da equipe de estudo virão de uma variedade de origens e experiências profissionais. Os membros da equipe do estudo não precisam ter alcançado ou mantido uma perda de peso significativa, pois pesquisas anteriores sobre intervenções de coaching sugerem que características como habilidades de comunicação e empatia são mais cruciais para o sucesso nessa função. Para avaliar a fidelidade da intervenção, a cada mês o PI e o Dr. Salvy observarão conversas telefônicas e visitas de estudo pessoalmente em 5 participantes de cada grupo de intervenção. A equipe do estudo e o adolescente interagirão por meio de visitas mensais face a face (aproximadamente 2 horas cada) e 12 telefonemas semanais (15 minutos cada). Os participantes preencherão pesquisas validadas em cada visita via REDcap e a equipe de estudo usará uma entrevista semiestruturada qualitativa utilizando técnicas de entrevista motivacional (MI) para obter impactos positivos e negativos no controle de peso, na abordagem TLE e no uso de CGM, e para identificar quaisquer barreiras à adesão e retenção e monitorar qualquer comportamento alimentar compensatório não saudável.

Cada membro da equipe de estudo terá um telefone celular usado exclusivamente para o propósito deste estudo, para que os participantes possam entrar em contato diretamente com a equipe de estudo sobre quaisquer dúvidas ou preocupações. Chamadas telefônicas e mensagens de texto serão utilizadas para lembretes de compromissos, agendamento de reuniões semanais por telefone, suporte emocional e acompanhamento de itens discutidos em uma visita ou telefonema anterior. Todas as interações serão documentadas em um banco de dados criado para o estudo, incluindo data, hora, tipo e duração do contato, tópicos discutidos e quaisquer notas relevantes. A equipe de estudo que entrega o currículo receberá 10 horas de treinamento durante um período de 4 semanas do PI, Dr. Salvy e um nutricionista registrado. O treinamento cobrirá: 1) a importância, justificativa e educação sobre a abordagem ELT e uso do CGM, 2) o conceito de mudança de comportamento, abordagem centrada no paciente e técnicas de MI, e 3) conselhos práticos específicos para cada estágio da intervenção e maneiras de ajudar o adolescente com barreiras e gatilhos comuns. O currículo cobrirá escuta ativa, comunicação sem julgamento, técnicas de IM e criação de metas de autogerenciamento. Além disso, a equipe de estudo deverá demonstrar compreensão do currículo, abordagem TLE e uso de CGM por meio de encenações simuladas e observações das sessões dos participantes.

Componentes Comuns a Todos os Braços de Estudo. Todos os participantes receberão duas horas de aconselhamento nutricional padrão recomendado para adolescentes vivendo com DM2. Nenhuma restrição calórica específica será recomendada. Todos os participantes manterão seu estilo de vida habitual, incluindo atividade física e padrões de sono. Recomendações de atividade física e sono consistentes com as diretrizes da Academia Americana de Pediatria para adolescentes serão incentivadas, mas não prescritas formalmente.

Comer por tempo limitado. O braço de intervenção TLE envolverá instruir os participantes a consumir seu tipo e quantidade habitual de alimentos e bebidas (todas as calorias) dentro de um período pré-especificado de 8 horas, em jejum pelas 16 horas restantes. Eles serão livres para dividir sua ingestão de alimentos e bebidas em quantas refeições ou lanches desejarem durante o período de 8 horas. Conduzimos uma análise transversal de uma coorte de 100 adolescentes com obesidade e descobrimos que a maioria das calorias totais, carboidratos e açúcares adicionados foram consumidos entre 11h e 19h. Além disso, em nossos testes de viabilidade, a maioria dos adolescentes selecionou uma janela de alimentação à tarde/noite consistente com suas mudanças no ciclo sono/vigília e no horário dos compromissos sociais. Portanto, para alinhar com os padrões normais de desenvolvimento alimentar observados em adolescentes, implementaremos uma abordagem ETL vespertina/noturna (consumo de todas as calorias entre 12:00 e 20:00, sete dias por semana). Será permitido aos participantes o consumo de bebidas não calóricas (água, chá, café) durante o período de jejum. Nenhuma restrição de energia será necessária.

Ao controle. Os participantes designados para o braço de controle serão instruídos a consumir alimentos durante uma janela de alimentação de 12 horas ou mais. Nenhuma restrição de energia será necessária.

Monitoramento da adesão: Todos os participantes serão solicitados a registrar a hora em que começam e terminam de comer todos os dias e relatar suas janelas de alimentação à equipe do estudo semanalmente. A cada semana, a equipe do estudo relatará o tempo relatado de ingestão de todos os alimentos e bebidas para monitorar a adesão do participante à janela de alimentação designada. Para determinar a janela alimentar diária, será calculado o intervalo de tempo entre a primeira e a última ingestão calórica do dia. Essas janelas de tempo auto-relatadas serão verificadas examinando o padrão de excursões de glicose usando os dados CGM de 24 horas.

Monitor Contínuo de Glicose. Todos os participantes usarão monitores contínuos de glicose Dexcom G6 (Dexcom, San Diego, CA, EUA) continuamente por 13 semanas (semana -1 a semana 12 do período do estudo). Todos os participantes serão cegos para os dados CGM por sete dias para coleta de dados de linha de base (1 semana) e, em seguida, randomizados. Os participantes receberão um transmissor e sensores suficientes para substituir o sensor a cada 10 dias. Os participantes e responsáveis ​​serão instruídos sobre como usar o CGM e receberão treinamento 1:1 sobre como trocar o sensor, que será concluído de forma independente ou sob a orientação da equipe de estudo. Nenhuma calibração do glicosímetro será necessária. Em cada reunião telefônica semanal, a equipe do estudo monitorará quaisquer eventos adversos e desafios relacionados ao desgaste do CGM, incluindo desconforto do participante, aderência da pele e outros problemas.