C-RFA van restledemaatneuroom

Restledemaatpijn (RLP) en fantoompijn (PLP) treft de meeste geamputeerden op een bepaald moment in hun leven1. De incidentie van PLP wordt geschat op 50 - 80%. De prevalentie van RLP wordt geschat op 43%. De piek van aanvang is bimodaal en verschijnt vaak binnen de eerste maand en het tweede jaar na amputatie. RLP komt vaker voor in het eerste jaar na de amputatie, waarbij PLP na een jaar na de amputatie de belangrijkste geamputeerde pijnklacht wordt.

Zowel RLP als PLP vallen onder de overkoepelende term 'pijn na amputatie'. Hoewel deze aandoeningen vaak in combinatie voorkomen, zijn hun klinische kenmerken en onderliggende oorzaken verschillend. PLP is een pijnlijke sensatie in de verdeling van het ontbrekende ledemaat. Na amputatie zijn afwijkingen op meerdere niveaus van de neurale as betrokken bij de ontwikkeling van PLP; veranderingen zijn onder meer corticale reorganisatie, verminderde remmende processen bij het ruggenmerg, synaptische responsveranderingen en hyperexciteerbaarheid bij het dorsale wortelganglion, en krimp van retrograde perifere zenuwen.

Restledemaatpijn wordt "neuromapijn" genoemd en is mechanisch verschillend van PLP11. Neuroma's kunnen zich al 6-10 weken na zenuwdoorsnijding vormen en men denkt dat ze ectopische neurale ontladingen veroorzaken die ernstige pijn veroorzaken. Er zijn aanwijzingen dat RLP en PLP vaak samen voorkomen en dat patiënten moeite kunnen hebben om onderscheid te maken tussen deze soorten pijn. Risicofactoren zijn onder meer vrouwelijk geslacht, amputatie van de bovenste ledematen, pre-amputatiepijn, resterende pijn in het contralaterale ledemaat en de tijd sinds de amputatie.

Van depressie, angst en stress is bekend dat ze PLP/RLP verergeren. Patiënten met PLP en RLP ervaren ook vaker besluiteloosheid, zelfmoordgedachten en gedachten aan zelfbeschadiging8. De huidige richtlijnen voor de behandeling van PLP en RLP zijn niet gestandaardiseerd. Behandelingen omvatten preoperatieve analgesie, neuromodulatie-spiegeltherapie, beeldspraak, acupunctuur, transcraniële stimulatie, diepe hersenstimulatie en medicijnen (inclusief, maar niet beperkt tot: TCA's, SSRI's, gabapentinoïden, natriumkanaalblokkers, ketamine, opioïden en NSAID's). Er zijn veel middelen in neuromen geïnjecteerd. Deze omvatten lokale verdoving, fenol, alcohol en botulinetoxine. Deze orale, intraveneuze en niet-farmacologische modaliteiten hebben een beperkt succes aangetoond bij de behandeling van PLP/RLP. Neuroma-cryoablatie is gebruikt, maar deze methode van neurale vernietiging stelt technische uitdagingen met betrekking tot omslachtige naaldplaatsing en de vereiste van tijdrovende cycli van bevriezen en ontdooien.

Conventionele RFA is onderzocht op RLP. Zhang et. al behandelde 13 patiënten met pijnlijke stompneuromen. De studie begon met alcoholneurolyse voordat ultrasone geleide RFA werd gebruikt voor refractaire gevallen. De frequentie van scherpe pijn was verminderd bij alle met RFA behandelde patiënten. Kim et. al een casus beschreven waarin echogeleide RFA met succes werd gebruikt voor de behandeling van een heupneuroom van een geamputeerde boven de knie.

Er is geen uitkomstliteratuur over de effectiviteit van C-RFA-technologie gepubliceerd. C-RFA is qua mechanisme vergelijkbaar met conventionele RFA: een thermische laesie wordt gecreëerd door radiofrequente energie toe te passen via een elektrode die op een doelstructuur is geplaatst. Bij C-RFA wordt een constante stroom omgevingswater door de elektrode gecirculeerd via een peristaltische pomp, waardoor de weefseltemperatuur verlaagd wordt door een koellichaam te creëren. Door warmte te verwijderen uit weefsels direct grenzend aan de punt van de elektrode, wordt een lagere laesietemperatuur gehandhaafd, wat resulteert in minder verkoling van weefsel naast de elektrode, minder weefselimpedantie en efficiëntere verwarming van doelweefsel. Het verwarmde weefselvolume en de resulterende thermische laesie zijn aanzienlijk groter bij C-RFA, wat een voordeel biedt ten opzichte van conventionele RFA. Bovendien kan de RFA-sonde, gezien de sferische geometrie en voorwaartse projectie van de C-RFA-laesies voorbij het distale uiteinde van de elektrode, onder verschillende mogelijke hoeken worden geplaatst en toch de beoogde neurale structuur vastleggen, terwijl een meer kieskeurige, parallelle positionering vereist is. met conventionele RFA. Deze technische voordelen vergroten de kans op succesvolle denervatie van neurale pijngeneratoren die variabel zijn in anatomische locatie. Bovendien kan een langere laesie van de RLP-genererende zenuw betrouwbaarder worden bereikt met C-RFA in vergelijking met conventionele RFA.

Als zodanig heeft de huidige studie tot doel het toerekenbare effect van gekoelde RFA op pijn, fysiek functioneren en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven te definiëren bij patiënten met post-amputatie neuroom-geassocieerde pijn in de restledemaat. Deze prospectieve pilotstudie met één arm is bedoeld als informatie voor een toekomstige gerandomiseerde, gecontroleerde studie met voldoende power.