C-RFA del neuroma dell'arto residuo

Il dolore dell'arto residuo (RLP) e dell'arto fantasma (PLP) colpisce la maggior parte degli amputati ad un certo punto della loro vita1. L'incidenza del PLP è stata stimata tra il 50 e l'80%. La prevalenza di RLP è stata stimata al 43%. Il picco di insorgenza è bimodale e spesso compare entro il primo mese e il secondo anno dopo l'amputazione. La RLP è più comune nel primo anno dopo l'amputazione, con la PLP che diventa il disturbo predominante del dolore dell'amputato dopo un anno dall'amputazione.

Sia RLP che PLP rientrano nel termine generico "dolore post-amputazione". Sebbene queste condizioni si trovino spesso in combinazione, le loro caratteristiche cliniche e le cause sottostanti sono distinte. PLP è una sensazione dolorosa nella distribuzione dell'arto mancante. Dopo l'amputazione, le anomalie a più livelli dell'asse neurale sono state implicate nello sviluppo del PLP; i cambiamenti includono la riorganizzazione corticale, la riduzione dei processi inibitori a livello del midollo spinale, i cambiamenti della risposta sinaptica e l'ipereccitabilità a livello del ganglio della radice dorsale e il restringimento dei nervi periferici retrogradi.

Il dolore dell'arto residuo è stato chiamato "dolore da neuroma" ed è meccanicamente distinto dal PLP11. I neuromi possono formarsi già 6-10 settimane dopo la transezione del nervo e si pensa che producano scariche neurali ectopiche con conseguente forte dolore. L'evidenza suggerisce che RLP e PLP si verificano comunemente insieme e i pazienti possono avere difficoltà a distinguere tra questi tipi di dolore. I fattori di rischio includono il sesso femminile, l'amputazione degli arti superiori, il dolore pre-amputazione, il dolore residuo nell'arto controlaterale e il tempo trascorso dall'amputazione.

È noto che la depressione, l'ansia e lo stress esacerbano il PLP / RLP. I pazienti che soffrono di PLP e RLP sperimentano anche una maggiore incidenza di indecisione, ideazione suicidaria e pensieri di autolesionismo8. Le attuali linee guida per il trattamento di PLP e RLP non sono standardizzate. I trattamenti includono analgesia preoperatoria, terapia dello specchio di neuromodulazione, immagini, agopuntura, stimolazione transcranica, stimolazione cerebrale profonda e farmaci (inclusi, ma non limitati a: TCA, SSRI, gabapentinoidi, bloccanti dei canali del sodio, ketamina, oppioidi e FANS). Molti agenti sono stati iniettati nei neuromi. Questi includono anestetico locale, fenolo, alcol e tossina botulinica. Queste modalità orali, endovenose e non farmacologiche hanno dimostrato un successo limitato nel trattamento del PLP/RLP. È stata utilizzata la crioablazione del neuroma, ma questo metodo di distruzione neurale pone sfide tecniche legate al posizionamento ingombrante dell'ago e alla necessità di cicli di congelamento-scongelamento ad alta intensità di tempo.

RFA convenzionale è stato studiato su RLP. Zhang et. al trattato 13 pazienti con neuromi dolorosi del moncone. Lo studio è iniziato con la neurolisi alcolica prima di utilizzare la RFA ecoguidata per i casi refrattari. La frequenza del dolore acuto è stata ridotta in tutti i pazienti trattati con RFA. Kim et. al ha descritto un caso in cui la RFA ecoguidata è stata utilizzata con successo per trattare un neuroma sciatico di un amputato sopra il ginocchio.

Non è stata pubblicata alcuna letteratura sui risultati sull'efficacia della tecnologia C-RFA. C-RFA è simile nel meccanismo alla RFA convenzionale: una lesione termica viene creata applicando energia a radiofrequenza attraverso un elettrodo posizionato su una struttura bersaglio. In C-RFA, un flusso costante di acqua ambiente viene fatto circolare attraverso l'elettrodo tramite una pompa peristaltica, mantenendo una temperatura del tessuto abbassata creando un dissipatore di calore. Rimuovendo il calore dai tessuti immediatamente adiacenti alla punta dell'elettrodo, viene mantenuta una temperatura di lesione inferiore, con conseguente minore carbonizzazione del tessuto adiacente all'elettrodo, minore impedenza del tessuto e riscaldamento più efficiente del tessuto bersaglio. Il volume di tessuto riscaldato e la risultante dimensione della lesione termica è sostanzialmente maggiore con C-RFA, conferendo un vantaggio rispetto a RFA convenzionale. Inoltre, data la geometria sferica e la proiezione in avanti delle lesioni C-RFA oltre l'estremità distale dell'elettrodo, la sonda RFA può essere posizionata in una gamma di angoli possibili e catturare comunque la struttura neurale bersaglio, mentre è richiesto un posizionamento parallelo più accurato con RFA convenzionale. Questi vantaggi tecnici aumentano la probabilità di successo della denervazione dei generatori di dolore neurale che hanno variabilità nella posizione anatomica. Inoltre, una lesione più lunga del nervo che genera RLP può essere ottenuta in modo più affidabile con C-RFA rispetto alla RFA convenzionale.

Pertanto, il presente studio mira a definire l'effetto attribuibile della RFA raffreddata sul dolore, sulla funzione fisica e sulla qualità della vita correlata alla salute nei pazienti con dolore dell'arto residuo associato al neuroma post-amputazione. Questo studio pilota prospettico a braccio singolo ha lo scopo di informare un futuro studio controllato randomizzato adeguatamente potenziato.