C-RFA reziduálního neuromu končetiny

Reziduální bolest končetin (RLP) a fantomová bolest končetin (PLP) postihuje většinu amputovaných v určité fázi jejich života1. Incidence PLP se odhaduje v rozmezí 50 – 80 %. Prevalence RLP se odhaduje na 43 %. Vrchol nástupu je bimodální a často se objevuje během prvního měsíce a druhého roku po amputaci. RLP je častější v prvním roce po amputaci, přičemž PLP se stává převládající bolestí po amputaci po jednom roce po amputaci.

RLP i PLP spadají pod zastřešující termín „poamputační bolest“. I když se tyto stavy často vyskytují v kombinaci, jejich klinické rysy a základní příčiny jsou odlišné. PLP je bolestivý pocit v distribuci chybějící končetiny. Po amputaci se na vývoji PLP podílejí abnormality na více úrovních nervové osy; změny zahrnují kortikální reorganizaci, snížené inhibiční procesy v míše, změny synaptické odpovědi a hyperexcitabilitu v dorzálním kořenovém gangliu a retrográdní smršťování periferních nervů.

Zbytková bolest končetin se nazývá "neuromová bolest" a je mechanicky odlišná od PLP11. Neuromy se mohou tvořit již 6-10 týdnů po transekci nervu a předpokládá se, že produkují mimoděložní nervové výboje vedoucí k silné bolesti. Důkazy naznačují, že RLP a PLP se běžně vyskytují současně a pacienti mohou mít potíže s rozlišením mezi těmito typy bolesti. Mezi rizikové faktory patří ženské pohlaví, amputace horní končetiny, bolest před amputací, reziduální bolest v kontralaterální končetině a doba od amputace.

Je známo, že deprese, úzkost a stres zhoršují PLP/RLP. U pacientů s PLP a RLP je také vyšší výskyt nerozhodnosti, sebevražedných myšlenek a myšlenek na sebepoškozování8. Současná doporučení pro léčbu PLP a RLP nejsou standardizována. Léčba zahrnuje předoperační analgezii, neuromodulační zrcadlovou terapii, zobrazování, akupunkturu, transkraniální stimulaci, hlubokou mozkovou stimulaci a léky (včetně, ale bez omezení na: TCA, SSRI, gabapentinoidy, blokátory sodíkových kanálů, ketamin, opioidy a NSAID). Mnoho látek bylo injikováno do neuromů. Patří mezi ně lokální anestetikum, fenol, alkohol a botulotoxin. Tyto orální, intravenózní a nefarmakologické modality prokázaly omezený úspěch v léčbě PLP/RLP. Byla použita kryoablace neuromu, ale tato metoda neurální destrukce představuje technické problémy související s těžkopádným umístěním jehly a požadavkem na časově náročné cykly zmrazování a rozmrazování.

Konvenční RFA byla studována na RLP. Zhang et. al léčili 13 pacientů s bolestivými neuromy pahýlu. Studie začala alkoholovou neurolýzou před použitím ultrazvukem naváděné RFA pro refrakterní případy. Frekvence ostré bolesti byla snížena u všech pacientů léčených RFA. Kim et. al popsal případ, kdy byla ultrazvukem naváděná RFA úspěšně použita k léčbě ischiadického neuromu po amputaci nad kolenem.

Nebyla publikována žádná výsledná literatura o účinnosti technologie C-RFA. C-RFA je podobný mechanismu jako konvenční RFA: tepelná léze je vytvořena aplikací radiofrekvenční energie prostřednictvím elektrody umístěné na cílové struktuře. U C-RFA cirkuluje konstantní průtok okolní vody elektrodou prostřednictvím peristaltického čerpadla, čímž se udržuje snížená teplota tkáně vytvořením chladiče. Odstraněním tepla z tkání bezprostředně sousedících se špičkou elektrody se udržuje nižší teplota léze, což má za následek menší zuhelnatění tkáně v blízkosti elektrody, menší impedanci tkáně a účinnější ohřev cílové tkáně. Objem zahřáté tkáně a výsledná velikost tepelné léze jsou u C-RFA podstatně větší, což poskytuje výhodu oproti konvenčním RFA. Dále, vzhledem ke sférické geometrii a dopředné projekci lézí C-RFA za distálním koncem elektrody, může být sonda RFA umístěna v řadě možných úhlů a stále zachycuje cílovou nervovou strukturu, zatímco je vyžadováno náročnější, paralelní umístění s konvenčními RFA. Tyto technické výhody zvyšují pravděpodobnost úspěšné denervace generátorů nervové bolesti, které mají variabilitu v anatomickém umístění. Navíc delší léze nervu generujícího RLP lze spolehlivěji dosáhnout pomocí C-RFA ve srovnání s konvenční RFA.

Cílem této studie jako takové je definovat přiřaditelný účinek chlazeného RFA na bolest, fyzické funkce a kvalitu života související se zdravím u pacientů s reziduální bolestí končetin související s postamputačním neuromem. Tato prospektivní jednoramenná pilotní studie má poskytnout informace pro budoucí řádně poháněnou randomizovanou kontrolovanou studii.