Verhogen van het gebruik van de Vision Center-service

Het Global Action Plan for Universal Eye Health benadrukt het belang van het bieden van basis oogzorg aan alle individuen, en de gemeenschappen die zij vormen, tegen betaalbare tarieven. In India wordt PEC geleverd via twee hoofdmechanismen. Tijdelijke screeningskampen en permanente voorzieningen - visiecentra (VC's) met verzorgingsgebieden van ongeveer 50.000 mensen, gelegen in landelijke gebieden en sloppenwijken in de stad en bereikbaar met het openbaar vervoer. Ze breken, diagnosticeren en behandelen kleine oogaandoeningen en verwijzen gevallen die verdere zorg nodig hebben door naar het dichtstbijzijnde basisziekenhuis. De literatuur over belemmeringen voor PEC in India is beperkt, maar wijst op een gebrek aan kennis over oogziekten, schadelijke sociale stigma's, lage prioriteit die wordt toegekend aan oogproblemen, discriminatie op grond van geslacht, onbetaalbaarheid, gebrek aan waargenomen behoefte, evenals immobiliteit en afhankelijkheid van escorts. Deze barrières hebben mogelijk invloed op de operationele duurzaamheid van VC's, grotendeels door het aantal inlooppatiënten. Onze organisatie is een netwerk van oogzorgmechanismen gebaseerd op het piramidale model; verspreid over Noord-India. 36 VC's (9 in de stad en 27 op het platteland) zijn in bedrijf; bewustmaking, refractie-, herkennings- en doorverwijzingsdiensten bieden aan hun verzorgingsgebied en contact vergroten met mensen die diensten nodig hebben. Voor de meerderheid van de mensen zijn dit het eerste aanspreekpunt bij toegang tot of proberen toegang te krijgen tot oogzorgdiensten. Het ontwikkelen van vertrouwen en hoge doorverwijzingen naar deze VC's, van de gehele stroomgebiedsbevolking die ze bedienen, is essentieel voor de algehele duurzaamheid van deze centra en om de reikwijdte van PEC-levering te vergroten. Dit protocol beoogt het effect te bestuderen van een interventie die huis-aan-huisscreening combineert met reguliere sensibiliseringsactiviteiten in de verzorgingspopulatie op het gebruik van diensten bij VC's.

Studieontwerp en -proces: gerandomiseerde experimentele interventie, waarbij vier VC's worden geselecteerd: twee elk in de interventie- en controlearmen (elk één uit een bepaald operationeel gebied). Onze organisatie heeft 6 secundaire centra (SC's), waarvan 4 in de staat Uttar Pradesh, namelijk Meerut, Mathura, Saharanpur & Kheri. Deze regio's hebben in totaal 23 VC's die actief zijn in landelijke en semi-stedelijke gebieden, die samen ongeveer 1 miljoen mensen bedienen. Van deze 4 SC's werden er 2 geselecteerd (Vrindavan in het district Mathura en Mohammadi in het district Kheri) voor deze studie op basis van haalbaarheid en het demografische profiel van hun verzorgingsgebied. De regio Vrindavan heeft 8 VC's die oogzorgdiensten leveren in de semi-stedelijke gebieden, terwijl de regio Mohammadi 6 VC's heeft (5 landelijk en 1 semi-stedelijk). De meeste van deze VC's zijn al meer dan 3 jaar operationeel. Uit de gegevens van vorig jaar bleek echter dat 80% van de VC's suboptimaal presteerde. De suboptimale VC's werden vermeld. Van een totaal van 10 VC's (5 in elke regio, die voldeden aan de opname-/uitsluitingscriteria), werden er 2 willekeurig geselecteerd: elk één voor de controle- en interventiearmen. De VC's in de 2 blokken van het Mathura-district bevonden zich respectievelijk in Chhata & Raya, terwijl de 2 VC's van 2 blokken van het Kheri-district zich in Mitauli & Pashgaon bevonden. Vanwege de aard van het onderzoek was het onmogelijk om de veldmedewerkers te maskeren voor de interventie.

Criteria voor opname/uitsluiting: Het regionale team verzamelde gedetailleerde informatie over alle VC's die actief zijn in de regio Vrindavan & Mohammadi. VC's zijn opgenomen op basis van de volgende criteria:

Lage prestaties (inloop-OPD ≤ 10/dag) Gebruiksduur >1 jaar Aanwezigheid van 1 VC in elke arm van geselecteerde VC's VC's met een inloop-OPD van meer dan 10 per dag en degenen die minder dan een jaar in gebruik waren, waren uitgesloten.

Studieomgeving: Het district Mathura heeft ongeveer 2,5 miljoen inwoners, waarvan 70% op het platteland woont. Het Kheri-district heeft een bevolking van 4 miljoen - 88% inwoners op het platteland. Chhata blok, in Mathura, heeft 81 dorpen met 30 binnen 10 km van de VC. Deze 30 hebben samen 70.000 inwoners. Aan de andere kant heeft het Raya-blok 124 dorpen met 90 binnen 10 km van de VC, met een totale bevolking van 130.000. In Kheri heeft het Mitauli-blok 138 dorpen waarvan 75 binnen 10 km van de VC. De gecombineerde bevolking is ongeveer 111.000. Pashgaon blok heeft 230 dorpen met 85 binnen 10 km van de VC, een bevolking van ongeveer 110.000.

Steekproefomvang: Gemiddelde OPD-aanwezigheid bij de interventie-VC's is momenteel 7/dag. De onderzoekers verwachten na de interventie 14 te halen, anders wordt de interventie niet als een succes beschouwd. Daarom zou het primaire doel van de statistische analyse moeten zijn om de gemiddelde opkomst, na de interventie, met extreme precisie te schatten, wat ons ertoe brengt te beoordelen of de onderzoekers het doel hebben bereikt (gemiddeld 14 per dag). De onderzoekers stelden het betrouwbaarheidsinterval ±1 in voor het steekproefgemiddelde na de interventie (in dit geval het smalst mogelijke betrouwbaarheidsinterval). Om te controleren of er gemiddeld ten minste 20 per dag is bereikt, verwachten de onderzoekers een steekproefgemiddelde van ten minste 21 (d.w.z. het betrouwbaarheidsinterval zal 20-22 zijn). De onderzoekers gaan ervan uit dat de waarschijnlijkheid van het betrouwbaarheidsinterval 95% is, en de dagelijkse OPD-aanwezigheid heeft een Poisson-verdeling. De onderzoekers verwachten dus dat de dagelijkse aanwezigheid na de interventie een Poisson-verdeling heeft met een gemiddelde van ten minste 21. Het impliceert dat de variantie van de verdeling ook gelijk is aan 21 (of meer), en de onderzoekers willen het gemiddelde schatten met een 95% betrouwbaarheidsinterval van ±1. Het vereist een minimale steekproefomvang van 81 dagen.

De onderzoekers hebben de volgende formule gebruikt om de steekproefomvang te berekenen:

Steekproefgrootte = 〖1,96〗^2/d^2 x variantie van de verdeling Waarbij 1,96 het 97,5 percentielpunt is van de standaard normale verdeling, is d de lengte van het betrouwbaarheidsinterval (aan één kant van de schatting). d=1 & variantie=21 geeft steekproefomvang=81. De onderzoekers hadden een doel gesteld van 20 in de pre-COVID-tijd, maar vanwege de pandemie hebben de onderzoekers ons gewenste doel herzien naar 14 per dag om de interventie als een succes te beschouwen. De onderzoekers zijn doorgegaan met de extra dagen in de steekproefomvang (in plaats van 58 dagen voor een doel van 14) om tot 14 OPD per dag nauwkeurig te kunnen schatten.

Interventiearm: De interventie omvat huis-aan-huisscreening en bewustmaking in 8-12 dorpen rondom de interventie-VC. Het VC-team zal worden getraind in het gebruik van de PEEK acuity20-applicatie voor het meten van gezichtsscherpte en het gebruik van de software voor gegevensverzameling (Taraka) op Android-platforms. Een lijst met omliggende dorpen (binnen 10 km) zal worden opgesteld door de Vision Center-coördinator en de VC-medewerker. De coördinator van het Visiecentrum zal de dorpsleider ontmoeten om toestemming te vragen voor het huis-aan-huisinterventieonderzoek dat in het dorp zal worden uitgevoerd. Na het verkrijgen van de nodige toestemmingen, zou een prioriteitslijst van enquêtedorpen worden opgesteld om de interventie te starten. In de interventiedorpen gaat de VC-begeleider van deur tot deur. Als tijdens de screening een huis op slot is of familieleden niet beschikbaar zijn, zal de begeleider minimaal 3 keer proberen contact op te nemen met de vermisten. De begeleider legt de interventie uit en vraagt ​​toestemming voor deelname aan het onderzoek. Huishouden of gezinsleden die niet willen of niet willen deelnemen aan het onderzoek, worden ook apart geregistreerd. Na het verkrijgen van toestemming zal de begeleider communiceren over de behoefte aan oogzorg in het algemeen en het IEC-materiaal delen. Voor elk gezinslid ouder dan 5 jaar wordt de gezichtsscherpte van elk oog gemeten en vastgelegd met behulp van de PEEK-applicatie op een smartphone. Demografische gegevens, oculaire klachten en informatie over eerdere oogcontroles worden ook vastgelegd in de Android-applicatie. Elke persoon met een gezichtsscherpte <6/12 (cut-off) of andere oogproblemen zou worden geadviseerd en doorverwezen voor een uitgebreid onderzoek naar het visiecentrum. Aan verwezen patiënten wordt een verwijsbriefje verstrekt met vermelding van de reden van verwijzing. De dossiers van doorverwezen patiënten zijn via de software beschikbaar voor de vision-technicus (optometrist). Patiënten die zich vanwege de deur-tot-deurinterventie bij het VC melden voor een uitgebreide check-up & behandeling, worden vastgelegd in de vision center management software (VCMS). Elke patiënt die chirurgische behandeling of verdere zorg nodig heeft, wordt doorverwezen naar het respectieve secundaire centrum.

Controlearm: De controlearm VC zal zijn routinematige bewustmakingsactiviteiten en gezondheidspraatsessies in de gemeenschap voortzetten. De VC-medewerker stelt een maandelijks activiteitenplan op en organiseert activiteiten in de omliggende 8-10 dorpen. Personen met oogproblemen worden geregistreerd en doorverwezen naar de VC voor verdere evaluatie en behandeling. Patiënten die zich aanmelden bij het VC worden geregistreerd in het VCMS. Voor chirurgische ingrepen of verdere zorg worden patiënten doorverwezen naar de betreffende SC. De activiteiten zullen in beide armen hetzelfde zijn en zullen ook op dezelfde manier worden gestandaardiseerd. Alleen hun modus en bereik zullen anders zijn.

Project Tijdlijnen: De studieperiode zal 12 maanden zijn. Twee maanden zullen worden besteed aan het voorbereiden van de studie-interventie en het verkrijgen van goedkeuringen, drie maanden zullen nodig zijn voor pre-interventiewerk, d.w.z. het trainen van het team, veldvoorbereiding, het afronden van een gegevensverzamelingsformaat en IEC-ontwikkeling, vier maanden voor de interventie en gegevensverzameling. Na het verzamelen van de data worden de resterende drie maanden gebruikt voor data-analyse en schrijven.

Gegevensverzameling en variabelen: zowel elektronische als handmatige gegevensverzameling voor beide takken. Interventie gegevens op arm-veldniveau (door-to-door survey) via software; Beheer activiteiten op armveldniveau in het activiteitenregister handmatig. VC-niveaugegevens zouden worden geëxtraheerd uit het VCMS, voor zowel controle- als interventie-VC's. In beide takken zullen programmatische gegevens worden verzameld, waaronder gegevens over de gescreende dorpen, huis-aan-huisscreening, inloop-OPD, degenen die zich melden na verwijzingen uit het veld, geadviseerde brillen en hun opname, evenals verwijzing voor cataract , specialiteit & chirurgische follow-up. Er worden kostengegevens verzameld voor directe, indirecte en alternatieve kosten zoals huur, personeelszaken, overheadkosten en gemeenschapsactiviteiten. Ook gegevens over inkomsten uit OPD, brillen en operaties gedaan.

Kwaliteitsborging: drie gegevensbronnen: gegevens van huis-aan-huisscreening worden verzameld via de aangepaste Android-applicatie, gegevens van patiënten die VC's bezoeken worden vastgelegd via VCMS en aanvullende gegevens met betrekking tot activiteiten van de controle-VC's en personeelsbezoeken worden verzameld op de registers. De software heeft checks & balances die zorgen voor volledige gegevensverzameling. Handmatige gegevensverzameling wordt gestandaardiseerd door middel van een checklist. Er zullen periodiek willekeurige controlebezoeken aan het veld worden afgelegd. Gegevens die gedurende de dag zijn verzameld, worden aan het einde van de dag ten minste één keer geüpload naar de cloudserver voor beoordeling. De gegevenskwaliteit wordt gegarandeerd door duidelijk gedefinieerde rollen, de juiste toewijzing van middelen en regelmatige vergaderingen met de teamleden. Er zal een regelmatig beoordelingsproces worden gevolgd om de kwaliteit van de verzamelde gegevens te waarborgen en ten minste 10% ervan zal worden geverifieerd door veldsupervisors. Chirurgiegerelateerde gegevens van SC-verwijzingen zouden worden geëxtraheerd uit de SC EMR's. Gegevens zouden maandelijks worden verzameld als onderdeel van routinematige programmabewaking.

Gegevensanalyse: de verzamelde gegevens worden getabelleerd en geanalyseerd per arm: afstand tot dorp; leeftijd; geslacht; oogproblemen; gezichtsscherpte; naleving van behandeling - medicijnen, operaties, brillen & inkomsten & uitgaven van VC. Het verschil ten opzichte van de uitgangswaarde in het aantal inlooppatiënten, verwijzingen, gebruik van diensten en kosten voor interventie zou worden geanalyseerd. Z-test zal worden gebruikt om de verandering in inlooppatiënten tussen de twee armen te vergelijken. Een P-waarde van minder dan 0,05 wordt als significant beschouwd.

Kosteneffectiviteitsanalyse: Kosteneffectiviteitsanalyse (KEA) & Incrementele KEA worden uitgevoerd. De incrementele kosten voor elke extra begunstigde die de VC bijwoont, worden berekend. Om de toename van het aantal patiënten te berekenen, zou het gemiddelde aantal bezoeken per dag in dezelfde maanden vorig jaar worden afgetrokken van het gemiddelde in de onderzoeksperiode. Eventuele wijzigingen in controle VC zouden ook worden afgetrokken voordat deze als noemer voor de berekening wordt gebruikt.