Aumentar a utilização do serviço Vision Center

O Plano de Ação Global para a Saúde Ocular Universal enfatiza a importância de fornecer atendimento oftalmológico básico a todos os indivíduos e às comunidades que eles constituem, a preços acessíveis. Na Índia, a PEC é entregue por meio de dois mecanismos principais. Campos de triagem transitórios e instalações permanentes - centros de visão (VCs) com áreas de captação de aproximadamente 50.000 pessoas, localizadas em áreas rurais e favelas urbanas e acessíveis por transporte público. Eles refratam, diagnosticam e tratam problemas oculares menores e encaminham casos que precisam de mais cuidados para o hospital de base mais próximo. A literatura sobre as barreiras à PEC na Índia é limitada, mas aponta para a falta de conhecimento sobre doenças oculares, estigmas sociais prejudiciais, baixa prioridade dada a problemas oculares, discriminação de gênero, inacessibilidade, falta de necessidade percebida, bem como imobilidade e dependência de acompanhantes. Essas barreiras afetam potencialmente a sustentabilidade operacional dos VCs - em grande parte pelo número de pacientes ambulantes. Nossa organização é uma rede de mecanismos de prestação de cuidados oftalmológicos com base no modelo piramidal; espalhou pelo norte da Índia. 36 VCs (9 urbanos e 27 rurais) estão em operação; aumentar a conscientização, fornecer serviços de refração, reconhecimento e encaminhamento para sua população de captação e aumentar o contato daqueles que precisam de serviços. Para a maioria das pessoas, estes são o primeiro ponto de contato ao acessar ou tentar acessar os serviços oftalmológicos. Desenvolver confiança e altos encaminhamentos para esses VCs, de toda a população de abrangência que eles atendem, é essencial para a sustentabilidade geral desses centros e para aumentar o âmbito da entrega do PEC. Este protocolo visa estudar o efeito de uma intervenção que combina triagem porta-a-porta com atividades regulares de conscientização na população de abrangência sobre a utilização de serviços em CVs.

Projeto e Processo do Estudo: Intervenção experimental randomizada, na qual quatro VCs são selecionados: dois de cada um nos braços de intervenção e controle (um de cada área operacional específica). Nossa organização possui 6 centros secundários (SCs), dos quais 4 estão localizados no estado de Uttar Pradesh, ou seja, Meerut, Mathura, Saharanpur e Kheri. Essas regiões têm um total de 23 VCs operando em áreas rurais e semiurbanas, atendendo cerca de 1 milhão de pessoas. Destes 4 SCs, 2 foram selecionados (Vrindavan no distrito de Mathura e Mohammadi no distrito de Kheri) para este estudo com base na viabilidade e no perfil demográfico de sua população de captação. A região de Vrindavan tem 8 VCs prestando serviços oftalmológicos em suas áreas semiurbanas, enquanto a região de Mohammadi tem 6 VCs (5 rurais e 1 semiurbana). A maioria desses VCs está em operação há mais de 3 anos. No entanto, os dados do ano anterior indicaram que 80% dos VCs tinham desempenho abaixo do ideal. Os VCs abaixo do ideal foram listados. De um total de 10 VCs (5 em cada região, atendendo aos critérios de inclusão/exclusão), 2 foram selecionados aleatoriamente de cada: um para cada um dos braços de controle e intervenção. Os VCs nos 2 quarteirões do distrito de Mathura estavam localizados em Chhata e Raya, respectivamente, enquanto os 2 VCs de 2 quarteirões do distrito de Kheri estavam localizados em Mitauli e Pashgaon. Devido à natureza do estudo, foi impossível mascarar a equipe de campo para a intervenção.

Critérios de inclusão/exclusão: A equipe regional reuniu informações detalhadas sobre todos os VCs que operam na região de Vrindavan e Mohammadi. Os VCs foram incluídos com base nos seguintes critérios:

Baixo desempenho (OPD walk-in ≤ 10/dia) Duração da operação > 1 ano Presença de 1 VC em cada braço de VCs selecionados VCs com OPD walk-in maior que 10 por dia e aqueles em operação por menos de um ano foram excluídos.

Cenário do estudo: O distrito de Mathura tem uma população de cerca de 2,5 milhões, 70% residente em áreas rurais. O distrito de Kheri tem uma população de 4 milhões - 88% residentes em áreas rurais. O bloco Chhata, em Mathura, tem 81 aldeias com 30 a 10 km do VC. Estes 30 têm uma população combinada de 70.000. Por outro lado, o bloco Raya tem 124 aldeias com 90 dentro de 10 km do VC, tendo uma população combinada de 130.000. Em Kheri, o bloco Mitauli tem 138 aldeias com 75 dentro de 10 km do VC. A população combinada é de cerca de 111.000. O bloco Pashgaon tem 230 aldeias com 85 dentro de 10 km do VC, uma população de cerca de 110.000.

Tamanho da amostra: A frequência média de OPD nos VCs de intervenção é de 7/dia, no momento. Os investigadores esperam atingir 14 após a intervenção, caso contrário, a intervenção não será considerada um sucesso. Assim, o objetivo primordial da análise estatística deve ser estimar a média de assiduidade, pós-intervenção, com extrema precisão o que nos leva a avaliar se os investigadores têm conseguido atingir a meta (14 por dia em média). Os investigadores definiram o intervalo de confiança ±1 para a média da amostra pós-intervenção (o intervalo de confiança mais estreito possível neste caso). Para verificar se pelo menos 20 por dia em média foram alcançados, os investigadores esperam uma média amostral de pelo menos 21 (ou seja, o intervalo de confiança será 20-22). Os investigadores assumem que a probabilidade do intervalo de confiança é de 95% e que a frequência diária ao OPD tem uma distribuição de Poisson. Assim, os investigadores esperam que o atendimento diário pós-intervenção tenha uma distribuição de Poisson com média de pelo menos 21. Isso implica que a variância da distribuição também é igual a 21 (ou mais) e os investigadores desejam estimar a média com um intervalo de confiança de 95% de ±1. Requer um tamanho mínimo de amostra de 81 dias.

Os investigadores usaram a seguinte fórmula para calcular o tamanho da amostra:

Tamanho da amostra= 〖1,96〗^2/d^2 x variância da distribuição Onde 1,96 é o ponto percentil 97,5 da distribuição normal padrão, d é o comprimento do intervalo de confiança (em um lado da estimativa). d=1 & variância=21 dão tamanho da amostra=81. Os investigadores estabeleceram uma meta de 20 no período pré-COVID, mas devido à pandemia, os investigadores revisaram nossa meta desejada para 14 por dia para considerar a intervenção um sucesso. Os investigadores persistiram com os dias adicionais no tamanho da amostra (em vez de 58 dias para uma meta de 14) para poder estimar até 14 OPD por dia com precisão.

Ramo de intervenção: A intervenção incluirá triagem de porta em porta e geração de conscientização em 8 a 12 aldeias ao redor da intervenção VC. A equipe VC será treinada no uso do aplicativo PEEK acuity20 para medir a acuidade visual e usar o software de coleta de dados (Taraka) em plataformas Android. Uma lista das aldeias vizinhas (dentro de 10 km) será preparada pelo Coordenador do Vision Center e pelo atendente do VC. O Coordenador do Centro de Visão se reunirá com o líder do vilarejo para obter permissão para que a pesquisa de intervenção porta a porta seja realizada no vilarejo. Depois de receber as permissões necessárias, uma lista prioritária de aldeias de pesquisa seria preparada para iniciar a intervenção. Nas aldeias de intervenção, o atendente VC vai de porta em porta. Durante a triagem, se alguma casa estiver trancada ou familiares não estiverem disponíveis, o atendente tentará contatar os desaparecidos pelo menos 3 vezes. O atendente explicará a intervenção e obterá o consentimento para participar da pesquisa. Os membros do agregado familiar ou da família que não queiram ou não estejam interessados ​​em participar no inquérito, também serão registados separadamente. Após obter o consentimento, o atendente comunicará sobre a necessidade de atendimento oftalmológico em geral e compartilhará o material do IEC. Para cada membro da família acima de 5 anos de idade, a acuidade visual de cada olho será medida e registrada usando o aplicativo PEEK em um smartphone. Dados demográficos, queixas oculares e informações sobre qualquer exame oftalmológico anterior também seriam registrados no aplicativo Android. Qualquer pessoa com acuidade visual <6/12 (corte) ou outros problemas oculares seria aconselhada e encaminhada para um exame abrangente no centro de visão. Um recibo de encaminhamento será fornecido aos pacientes encaminhados, juntamente com o motivo do encaminhamento. Os registros dos pacientes encaminhados estarão disponíveis para o técnico de visão (optometrista) por meio do software. Os pacientes que se reportam ao VC para um check-up e tratamento abrangente, devido à intervenção porta-a-porta, serão registrados no software de gerenciamento do centro de visão (VCMS). Qualquer paciente que necessite de tratamento cirúrgico ou cuidados adicionais será encaminhado para o respectivo centro secundário.

Braço de controle: O braço de controle VC continuará suas atividades rotineiras de conscientização e sessões de palestras sobre saúde na comunidade. O atendente do VC preparará um plano de atividades mensal e organizará atividades nas 8 a 10 aldeias vizinhas. Pessoas com problemas oculares serão registradas e encaminhadas ao VC para avaliação e tratamento adicionais. Os pacientes que se reportarem ao VC serão cadastrados no VCMS. Para intervenções cirúrgicas ou cuidados complementares, os doentes serão encaminhados para o respetivo CC. As atividades serão as mesmas em ambos os braços e também serão padronizadas da mesma maneira. Apenas seu modo e alcance serão diferentes.

Cronogramas do Projeto: O período de estudo será de 12 meses. Dois meses serão gastos preparando a intervenção do estudo e obtendo aprovações, três meses serão necessários para o trabalho pré-intervenção, ou seja, treinamento da equipe, preparação de campo, finalização de um formato de coleta de dados e desenvolvimento do IEC, quatro meses para a intervenção e coleta de dados. Após a coleta de dados, os três meses restantes serão usados ​​para análise e redação dos dados.

Coleta de dados e variáveis: coleta de dados eletrônica e manual para ambos os braços. Dados de nível braço-campo de intervenção (pesquisa porta-a-porta) por meio de software; Controle manualmente a atividade de nível de campo de braço no registro de atividade. Os dados de nível VC seriam extraídos do VCMS, tanto para VCs de controle quanto para intervenção. Em ambos os braços, serão coletados dados programáticos, que incluem dados sobre as aldeias rastreadas, triagem de porta em porta, OPD de entrada, aqueles que relatam após encaminhamentos do campo, óculos recomendados e sua aceitação, bem como encaminhamento para catarata , especialidade e acompanhamento cirúrgico. Os dados de custo serão coletados para custos diretos, indiretos e de oportunidade, como aluguel, recursos humanos, despesas gerais e atividades comunitárias. Além disso, dados de receita de OPD, óculos e cirurgias realizadas.

Garantia de qualidade: três fontes de dados: os dados de triagem porta a porta serão coletados por meio do aplicativo Android personalizado, os dados dos pacientes que visitam VCs serão capturados por meio do VCMS e dados adicionais pertencentes às atividades dos VCs de controle e visitas da equipe serão coletados nos registradores. O software possui verificações e balanços garantindo a coleta completa de dados. A coleta manual de dados será padronizada por meio de um checklist. Visitas aleatórias de monitoramento serão feitas periodicamente ao campo. Os dados coletados durante o dia serão carregados no servidor de nuvem pelo menos uma vez no final do dia para revisão. A qualidade dos dados será garantida por funções claramente definidas, alocação de recursos apropriada e reuniões regulares com os membros da equipe. Um processo de revisão regular será seguido para garantir a qualidade dos dados coletados e pelo menos 10% deles serão verificados pelos supervisores de campo. Os dados relacionados à cirurgia de encaminhamentos SC seriam extraídos dos EMRs SC. Os dados seriam coletados mensalmente como parte do monitoramento rotineiro do programa.

Análise de dados: Os dados coletados seriam tabulados e analisados ​​por braço: distância da vila; idade; gênero; problemas oculares; acuidade visual; adesão ao tratamento - medicamentos, cirurgias, óculos & receitas & despesas de VC. A diferença da linha de base no número de pacientes ambulatoriais, encaminhamentos, captação de serviços e custos envolvidos na intervenção seria analisada. O teste Z será usado para comparar a mudança em pacientes ambulatoriais entre os dois braços. Um valor P inferior a 0,05 seria considerado significativo.

Análise de custo-efetividade: Análise de custo-efetividade (CEA) e CEA incremental serão realizadas. O custo incremental para cada beneficiário adicional que comparecer ao VC será calculado. Para calcular o aumento de pacientes, o número médio de visitas por dia durante os mesmos meses do ano passado seria subtraído da média no período do estudo. Mudança no controle VC, se houver, também seria deduzida antes de usar isso como denominador para cálculo.