Aumento dell'utilizzo dei servizi del Vision Center

Il Piano d'azione globale per la salute oculare universale sottolinea l'importanza di fornire cure oculistiche di base a tutti gli individui e alle comunità che costituiscono, a tariffe accessibili. In India, la PEC viene erogata attraverso due meccanismi principali. Campi di screening transitori e strutture permanenti - centri visivi (VC) con un bacino di utenza di circa 50.000 persone, situati nelle aree rurali e nelle baraccopoli urbane e accessibili con i mezzi pubblici. Rifrangono, diagnosticano e trattano patologie oculari minori e indirizzano i casi che necessitano di ulteriori cure all'ospedale di base più vicino. La letteratura sugli ostacoli alla PEC in India è limitata, ma indica la mancanza di conoscenza delle malattie degli occhi, stigmi sociali dannosi, bassa priorità accordata ai problemi agli occhi, discriminazione di genere, inaccessibilità, mancanza di bisogni percepiti, nonché immobilità e dipendenza dagli accompagnatori. Queste barriere potenzialmente influenzano la sostenibilità operativa dei VC, in gran parte a causa del numero di pazienti walk-in. La nostra organizzazione è una rete di meccanismi di fornitura di cure oculistiche basati sul modello piramidale; diffusa in tutto il nord dell'India. 36 VC (9 urbani e 27 rurali) sono operativi; aumentare la consapevolezza, fornire servizi di rifrazione, riconoscimento e rinvio alla loro popolazione di utenza e aumentare il contatto di coloro che necessitano di servizi. Per la maggior parte delle persone, questi sono il primo punto di contatto quando si accede o si tenta di accedere ai servizi oculistici. Sviluppare fiducia e riferimenti elevati a questi VC, dall'intero bacino di utenza che servono, è essenziale per la sostenibilità complessiva di questi centri e per aumentare l'ambito della fornitura di PEC. Questo protocollo mira a studiare l'effetto di un intervento che combina lo screening porta a porta con regolari attività di sensibilizzazione nella popolazione del bacino sull'utilizzo del servizio presso i VC.

Progettazione e processo dello studio: intervento sperimentale randomizzato, in cui vengono selezionati quattro VC: due ciascuno nei bracci di intervento e controllo (uno ciascuno da una particolare area operativa). La nostra organizzazione ha 6 centri secondari (SC), di cui 4 si trovano nello stato dell'Uttar Pradesh, vale a dire Meerut, Mathura, Saharanpur e Kheri. Queste regioni hanno un totale di 23 VC che operano in aree rurali e semiurbane, che insieme servono circa 1 milione di persone. Di questi 4 SC, 2 sono stati selezionati (Vrindavan nel distretto di Mathura e Mohammadi nel distretto di Kheri) per questo studio sulla base della fattibilità e del profilo demografico della loro popolazione di utenza. La regione di Vrindavan ha 8 VC che forniscono servizi oculistici nelle sue aree semi-urbane, mentre la regione di Mohammadi ha 6 VC (5 rurali e 1 semi-urbano). La maggior parte di questi VC è operativa da oltre 3 anni. Tuttavia, i dati dell'anno precedente indicavano che l'80% dei VC aveva prestazioni non ottimali. Sono stati elencati i VC subottimali. Da un totale di 10 VC (5 in ciascuna regione, che soddisfacevano i criteri di inclusione/esclusione), 2 sono stati selezionati casualmente da ciascuno: uno ciascuno per i bracci di controllo e di intervento. I VC nei 2 isolati del distretto di Mathura erano situati rispettivamente a Chhata e Raya, mentre i 2 VC dei 2 isolati del distretto di Kheri erano situati a Mitauli e Pashgaon. A causa della natura dello studio, era impossibile mascherare l'intervento del personale sul campo.

Criteri di inclusione/esclusione: il team regionale ha raccolto informazioni dettagliate su tutti i VC che operano nella regione di Vrindavan e Mohammadi. I VC sono stati inclusi in base ai seguenti criteri:

Prestazioni basse (OPD walk-in ≤ 10/giorno) Durata dell'operazione >1 anno Presenza di 1 VC in ciascun braccio da VC selezionati I VC con un OPD walk-in maggiore di 10 al giorno e quelli in funzione da meno di un anno sono stati escluso.

Contesto dello studio: il distretto di Mathura ha una popolazione di circa 2,5 milioni, il 70% residente nelle zone rurali. Il distretto di Kheri ha una popolazione di 4 milioni, l'88% dei quali residenti nelle aree rurali. Il blocco di Chhata, a Mathura, ha 81 villaggi di cui 30 entro 10 km dal VC. Questi 30 hanno una popolazione complessiva di 70.000 abitanti. D'altra parte, il blocco di Raya ha 124 villaggi con 90 entro 10 km dal VC, con una popolazione complessiva di 130.000 abitanti. A Kheri, il blocco Mitauli ha 138 villaggi di cui 75 entro 10 km dal VC. La popolazione complessiva è di circa 111.000. Il blocco di Pashgaon ha 230 villaggi di cui 85 entro 10 km dal VC, una popolazione di circa 110.000 abitanti.

Dimensione del campione: la frequenza media dell'OPD ai VC di intervento è attualmente di 7 al giorno. Gli investigatori si aspettano di raggiungere 14 dopo l'intervento, in caso contrario, l'intervento non sarà considerato un successo. Pertanto, l'obiettivo primario dell'analisi statistica dovrebbe essere quello di stimare la frequenza media, post-intervento, con estrema precisione che ci porta a valutare se gli investigatori sono stati in grado di raggiungere l'obiettivo (14 al giorno in media). Gli investigatori hanno impostato l'intervallo di confidenza ± 1 per la media del campione post-intervento (l'intervallo di confidenza più stretto possibile in questo caso). Per verificare se sono stati raggiunti in media almeno 20 al giorno, i ricercatori si aspettano una media campionaria di almeno 21 (ovvero l'intervallo di confidenza sarà 20-22). Gli investigatori presumono che la probabilità dell'intervallo di confidenza sia del 95% e che la partecipazione giornaliera all'OPD abbia una distribuzione di Poisson. Pertanto, i ricercatori si aspettano che la frequenza giornaliera post-intervento abbia una distribuzione di Poisson con una media di almeno 21. Ciò implica che anche la varianza della distribuzione è uguale a 21 (o più) e gli investigatori vogliono stimare la media con un intervallo di confidenza al 95% di ±1. Richiede una dimensione minima del campione di 81 giorni.

Gli investigatori hanno utilizzato la seguente formula per calcolare la dimensione del campione:

Dimensione campione= 〖1.96〗^2/d^2 x varianza della distribuzione Dove 1.96 è il punto percentile 97.5 della distribuzione normale standard, d è la lunghezza dell'intervallo di confidenza (su un lato della stima). d=1 e varianza=21 danno una dimensione del campione=81. Gli investigatori avevano fissato un obiettivo di 20 nel periodo pre-COVID ma, a causa della pandemia, gli investigatori hanno rivisto il nostro obiettivo desiderato a 14 al giorno per considerare l'intervento un successo. Gli investigatori hanno insistito con i giorni aggiuntivi nella dimensione del campione (invece di 58 giorni per un obiettivo di 14) per essere in grado di stimare fino a 14 OPD al giorno con precisione.

Braccio di intervento: l'intervento includerà lo screening porta a porta e la generazione di consapevolezza in 8-12 villaggi che circondano l'intervento VC. Il team VC verrà addestrato all'utilizzo dell'applicazione PEEK acuity20 per misurare l'acuità visiva e all'utilizzo del software di raccolta dati (Taraka) su piattaforme Android. Un elenco dei villaggi circostanti (entro 10 km) sarà preparato dal coordinatore del Vision Center e dall'assistente del VC. Il coordinatore del Vision Center incontrerà il capo villaggio per ottenere il permesso per l'indagine di intervento porta a porta da svolgere nel villaggio. Dopo aver ottenuto le necessarie autorizzazioni, verrebbe predisposta una lista prioritaria di villaggi censiti per avviare l'intervento. Nei villaggi di intervento, l'addetto VC andrà di porta in porta. Durante lo screening, se una casa è chiusa a chiave o i membri della famiglia non sono disponibili, l'addetto tenterà di contattare i dispersi almeno 3 volte. L'operatore spiegherà l'intervento e otterrà il consenso per la partecipazione al sondaggio. Saranno registrati separatamente anche i familiari oi familiari che non desiderano o non sono interessati a partecipare all'indagine. Dopo aver ottenuto il consenso, l'assistente comunicherà in merito alla necessità di cure oculistiche in generale e condividerà il materiale IEC. Per ogni membro della famiglia di età superiore ai 5 anni, l'acuità visiva di ciascun occhio verrà rilevata e registrata utilizzando l'applicazione PEEK su uno smartphone. Anche i dati demografici, i reclami oculari e le informazioni relative a qualsiasi controllo oculistico precedente verranno registrati nell'applicazione Android. Qualsiasi persona con un'acuità visiva <6/12 (cut-off) o altri problemi agli occhi verrebbe consigliata e indirizzata per un esame completo al centro della visione. Ai pazienti segnalati verrà fornito un tagliando di rinvio insieme a un motivo per il rinvio. I record dei pazienti segnalati saranno disponibili per il tecnico della vista (optometrista) attraverso il software. I pazienti che si riferiscono al VC per un check-up e un trattamento completo, a causa dell'intervento porta a porta, verranno registrati nel software di gestione del centro di visione (VCMS). Qualsiasi paziente che necessiti di trattamento chirurgico o ulteriore assistenza verrà indirizzato al rispettivo centro secondario.

Braccio di controllo: il braccio di controllo VC continuerà le sue attività di sensibilizzazione di routine e le sessioni di discussione sulla salute nella comunità. L'assistente VC preparerà un piano di attività mensile e organizzerà le attività negli 8-10 villaggi circostanti. Le persone con problemi agli occhi verranno registrate e indirizzate al VC per ulteriori valutazioni e cure. I pazienti che riferiscono al VC saranno registrati nel VCMS. Per interventi chirurgici o ulteriori cure, i pazienti saranno indirizzati al rispettivo SC. Le attività saranno le stesse in entrambe le braccia e saranno anche standardizzate nello stesso modo. Solo la loro modalità e portata saranno diverse.

Tempistiche del progetto: il periodo di studio sarà di 12 mesi. Saranno spesi due mesi per preparare l'intervento di studio e ottenere le approvazioni, tre mesi saranno necessari per il lavoro pre-intervento, ovvero formazione del team, preparazione sul campo, finalizzazione di un formato di raccolta dati e sviluppo IEC, quattro mesi per l'intervento e raccolta dati. Dopo la raccolta dei dati, i restanti tre mesi verranno utilizzati per l'analisi e la scrittura dei dati.

Raccolta dati e variabili: raccolta dati elettronica e manuale per entrambi i bracci. Dati a livello di braccio di intervento (indagine porta a porta) tramite software; Controllare manualmente l'attività a livello di braccio nel registro delle attività. I dati a livello di VC verrebbero estratti dal VCMS, sia per i VC di controllo che per quelli di intervento. In entrambi i bracci verranno raccolti dati programmatici, che includono dati riguardanti i villaggi sottoposti a screening, lo screening porta a porta, l'OPD walk-in, quelli che segnalano dopo i rinvii dal campo, gli occhiali consigliati e il loro utilizzo, nonché il rinvio per la cataratta , specialità e follow-up chirurgico. Verranno raccolti dati sui costi per costi diretti, indiretti e di opportunità come l'affitto, le risorse umane, le spese generali e le attività della comunità. Inoltre, i dati per le entrate da OPD, occhiali e interventi chirurgici eseguiti.

Garanzia di qualità: tre fonti di dati: i dati di screening porta a porta verranno raccolti tramite l'applicazione Android personalizzata, i dati dei pazienti che visitano i VC verranno acquisiti tramite VCMS e verranno raccolti dati aggiuntivi relativi alle attività dei VC di controllo e alle visite del personale sui registri. Il software dispone di controlli e contrappesi che garantiscono la raccolta completa dei dati. La raccolta manuale dei dati sarà standardizzata attraverso una lista di controllo. Visite di monitoraggio casuali saranno effettuate periodicamente sul campo. I dati raccolti durante la giornata verranno caricati sul server cloud almeno una volta alla fine della giornata per la revisione. La qualità dei dati sarà garantita da ruoli chiaramente definiti, un'appropriata allocazione delle risorse e incontri regolari con i membri del team. Verrà seguito un regolare processo di revisione per garantire la qualità dei dati raccolti e almeno il 10% di essi sarà verificato dai supervisori sul campo. I dati relativi alla chirurgia dei rinvii SC verrebbero estratti dagli EMR SC. I dati sarebbero raccolti mensilmente come parte del monitoraggio di routine del programma.

Analisi dei dati: i dati raccolti verrebbero tabulati e analizzati per braccio: distanza dal villaggio; età; genere; problemi agli occhi; acuità visiva; rispetto del trattamento: medicina, chirurgia, occhiali e entrate e spese di VC. Verrebbe analizzata la differenza rispetto al basale nel numero di pazienti walk-in, rinvii, utilizzo dei servizi e costi coinvolti nell'intervento. Z-test verrà utilizzato per confrontare il cambiamento nei pazienti walk-in tra i due bracci. Un valore P inferiore a 0,05 sarebbe considerato significativo.

Analisi costo-efficacia: verranno eseguite analisi costo-efficacia (CEA) e CEA incrementale. Verrà calcolato il costo incrementale per ogni beneficiario aggiuntivo che frequenta il VC. Per calcolare l'aumento dei pazienti, il numero medio di visite al giorno durante gli stessi mesi dell'anno scorso verrebbe sottratto dalla media nel periodo di studio. Anche il cambio di controllo VC, se presente, verrebbe detratto prima di utilizzarlo come denominatore per il calcolo.