Öka användningen av Vision Center Service

Den globala handlingsplanen för universell ögonhälsa betonar vikten av att tillhandahålla grundläggande ögonvård till alla individer, och de samhällen de utgör, till överkomliga priser. I Indien levereras PEC genom två huvudmekanismer. Övergående screeningläger och permanenta anläggningar-visionscenter (VC) med upptagningsområden på ungefär 50 000 människor, belägna på landsbygden och i städernas slumområden och tillgängliga med kollektivtrafik. De bryter, diagnostiserar och behandlar mindre ögonsjukdomar och hänvisar fall som behöver ytterligare vård till sitt närmaste bassjukhus. Litteraturen om barriärer för PEC i Indien är begränsad men pekar på bristande kunskap om ögonsjukdomar, skadliga sociala stigmatiseringar, låg prioritet åt ögonproblem, könsdiskriminering, oöverkomlighet, brist på upplevt behov samt orörlighet & beroende av ledsagare. Dessa barriärer påverkar potentiellt den operativa hållbarheten hos VC:er, till stor del genom antalet inkörda patienter. Vår organisation är ett nätverk av mekanismer för leverans av ögonvård baserat på pyramidmodellen; spridda över norra Indien. 36 VC:er (9 i städer och 27 på landsbygden) är i drift; öka medvetenheten, tillhandahålla refraktions-, erkännande- och remisstjänster till deras upptagningsbefolkning och öka kontakten med de som behöver tjänster. För majoriteten av människor är dessa den första kontaktpunkten när de får tillgång till eller försöker få tillgång till ögonvårdstjänster. Att utveckla förtroende och höga hänvisningar till dessa riskkapitalbolag, från hela upptagningsbefolkningen de betjänar, är avgörande för den övergripande hållbarheten hos dessa centra och för att öka omfattningen av PEC-leveransen. Detta protokoll syftar till att studera effekten av en intervention som kombinerar dörr-till-dörr-screening med regelbundna medvetandeaktiviteter i upptagningsbefolkningen på tjänsteutnyttjandet vid VCs.

Studiedesign och process: Randomiserad experimentell intervention, där fyra VC:er väljs ut: två vardera i interventions- och kontrollarmarna (en vardera från ett visst operationsområde). Vår organisation har 6 sekundära centra (SCs), varav 4 är belägna i delstaten Uttar Pradesh, nämligen Meerut, Mathura, Saharanpur & Kheri. Dessa regioner har totalt 23 VC:s som är verksamma på landsbygden och i halvstadsområden, som tillsammans betjänar cirka 1 miljon människor. Av dessa 4 SC:er valdes 2 ut (Vrindavan i Mathura-distriktet & Mohammadi i Kheri-distriktet) för denna studie baserat på genomförbarhet och den demografiska profilen för deras upptagningsbefolkning. Vrindavan-regionen har 8 VC:er som levererar ögonvårdstjänster i dess halvstadsområden medan Mohammadi-regionen har 6 VC:er (5 landsbygds- och 1 semi-urban). De flesta av dessa VC har varit i drift i över 3 år. Förra årets data visade dock att 80 % av VC:erna var suboptimala i prestanda. De suboptimala VC:erna listades. Från totalt 10 VCs (5 i varje region, som uppfyller inklusions-/exklusionskriterierna), valdes 2 slumpmässigt ut från varje: en vardera för kontroll- och interventionsarmarna. VCs i de två kvarteren i Mathura-distriktet var belägna i Chhata respektive Raya, medan de 2 VC:erna från 2 kvarter i Kheri-distriktet var belägna i Mitauli & Pashgaon. På grund av studiens karaktär var det omöjligt att maskera fältpersonalen för interventionen.

Kriterier för inkludering/uteslutning: Det regionala teamet samlade in detaljerad information om alla riskkapitalbolag som är verksamma i Vrindavan & Mohammadi-regionen. VCs inkluderades baserat på följande kriterier:

Låg prestanda (walk-in OPD ≤ 10/dag) Operationens varaktighet >1 år Närvaro av 1 VC i varje arm från utvalda VCs VC med en walk-in OPD större än 10 per dag och de som varit i drift under mindre än ett år var utesluten.

Studiemiljö: Mathura-distriktet har en befolkning på cirka 2,5 miljoner, 70% bosatta på landsbygden. Kheri-distriktet har en befolkning på 4 miljoner-88% invånare på landsbygden. Chhata block, i Mathura, har 81 byar med 30 inom 10 km från VC. Dessa 30 har en sammanlagd befolkning på 70 000. Å andra sidan har Raya-blocket 124 byar med 90 inom 10 km från VC, med en sammanlagd befolkning på 130 000. I Kheri har Mitauli-blocket 138 byar varav 75 inom 10 km från VC. Den sammanlagda befolkningen är cirka 111 000. Pashgaon-blocket har 230 byar med 85 inom 10 km från VC, en befolkning på cirka 110 000.

Provstorlek: Den genomsnittliga OPD-närvaron vid interventions-VCs är för närvarande 7/dag. Utredarna förväntar sig att uppnå 14 efter interventionen, om inte detta kommer interventionen inte att anses vara en framgång. Därför bör det primära syftet med den statistiska analysen vara att uppskatta den genomsnittliga närvaron, efter intervention, med extrem precision vilket leder till att vi bedömer om utredarna har kunnat uppnå målet (14 per dag i genomsnitt). Utredarna satte konfidensintervallet ±1 för medelvärdet för provet efter intervention (snästa möjliga konfidensintervall i detta fall). För att kontrollera om minst 20 per dag i genomsnitt har uppnåtts förväntar sig utredarna ett urvalsmedelvärde på minst 21 (dvs. konfidensintervallet kommer att vara 20-22). Utredarna antar att sannolikheten för konfidensintervallet är 95 %, och den dagliga OPD-närvaron har en Poisson-fördelning. Utredarna förväntar sig således att den dagliga närvaron efter interventionen har en Poisson-fördelning med ett medelvärde på minst 21. Det innebär att variansen av fördelningen också är lika med 21 (eller mer), och utredarna vill uppskatta medelvärdet med ett 95 % konfidensintervall på ±1. Det kräver en minsta provstorlek på 81 dagar.

Utredarna har använt följande formel för att beräkna provstorleken:

Provstorlek= 〖1,96〗^2/d^2 x varians av fördelningen Där 1,96 är 97,5 percentilpunkten för standardnormalfördelningen, är d längden på konfidensintervallet (på ena sidan av skattningen). d=1 & varians=21 ger provstorlek=81. Utredarna hade satt upp ett mål på 20 under tiden före COVID, men på grund av pandemin har utredarna reviderat vårt önskade mål till 14 per dag för att betrakta interventionen som en framgång. Utredarna har fortsatt med de extra dagarna i urvalsstorleken (istället för 58 dagar för ett mål på 14) för att kunna uppskatta upp till 14 OPD per dag med precision.

Interventionsarm: Interventionen kommer att omfatta dörr-till-dörr-screening och skapande av medvetenhet i 8-12 byar som omger interventions-VC. VC-teamet kommer att tränas i att använda PEEK acuity20-applikationen för att mäta synskärpan och använda programvaran för datainsamling (Taraka) på Android-plattformar. En lista över omgivande byar (inom 10 km) kommer att utarbetas av syncentrets koordinator och VC-assistenten. Syncentrets samordnare kommer att träffa byns ledare för att ta tillstånd för att dörr-till-dörr-interventionsundersökningen ska genomföras i byn. Efter att ha fått de nödvändiga tillstånden skulle en prioriteringslista över undersökningsbyar utarbetas för att initiera insatsen. I interventionsbyarna kommer VC-värden att gå från dörr till dörr. Under visningen, om något hus är låst eller familjemedlemmar inte är tillgängliga, kommer skötaren försöka kontakta de saknade minst 3 gånger. Handläggaren kommer att förklara ingripandet och inhämta samtycke för deltagande i undersökningen. Hushålls- eller familjemedlemmar som är ovilliga eller inte intresserade av att delta i undersökningen kommer också att registreras separat. Efter att ha erhållit samtycke kommer skötaren att kommunicera angående behovet av ögonvård i allmänhet och dela IEC-materialet. För varje familjemedlem över 5 år kommer synskärpan i varje öga att tas och registreras med PEEK-applikationen på en smartphone. Demografiska data, okulära klagomål och information om eventuella tidigare ögonkontroller kommer också att registreras i Android-applikationen. Varje person med en synskärpa <6/12 (cut-off) eller andra ögonproblem skulle rådfrågas och remitteras för en omfattande undersökning till syncentret. En remisssedel kommer att ges till remitterade patienter tillsammans med en remissanledning. Remitterade patienters journaler kommer att vara tillgängliga för synteknikern (optikern) via programvaran. Patienter som rapporterar till VC för en omfattande kontroll och behandling på grund av dörr-till-dörr-interventionen kommer att registreras i vision Center Management Software (VCMS). Varje patient som behöver kirurgisk behandling eller ytterligare vård kommer att remitteras till respektive sekundärt centrum.

Kontrollarm: Kontrollarmen VC kommer att fortsätta sina rutinmässiga medvetenhetsaktiviteter och hälsosamtal i samhället. VC-assistenten kommer att förbereda en månatlig aktivitetsplan och organisera aktiviteter i de omgivande 8-10 byarna. Personer med ögonproblem kommer att registreras och remitteras till VC för vidare utvärdering och behandling. Patienter som rapporterar till VC kommer att registreras i VCMS. För kirurgiska ingrepp eller ytterligare vård kommer patienter att remitteras till respektive SC. Aktiviteterna kommer att vara desamma i båda armarna & kommer också att standardiseras på samma sätt. Endast deras läge och räckvidd kommer att vara annorlunda.

Projektets tidslinjer: Studietiden kommer att vara 12 månader. Två månader kommer att ägnas åt att förbereda studieinterventionen och erhålla godkännanden, tre månader kommer att behövas för förinterventionsarbete, dvs. att träna teamet, förbereda fältet, slutföra ett datainsamlingsformat & IEC-utveckling, fyra månader för interventionen och datainsamlingen. Efter datainsamlingen kommer de återstående tre månaderna att användas för dataanalys & skrivande.

Datainsamling och variabler: Både elektronisk och manuell datainsamling för båda armarna. Intervention armfältsnivådata (dörr-till-dörr-undersökning) genom programvara; Styr aktivitet på armfältsnivå i aktivitetsregistret manuellt. VC-nivådata skulle extraheras från VCMS, för både kontroll- och interventions-VC. I båda armarna kommer programmatisk data att samlas in, vilket inkluderar data om byarna som screenats, dörr-till-dörr-screening, walk-in OPD, de som rapporterar efter remisser från fältet, rekommenderade glasögon och deras upptagande, samt remiss för grå starr , specialitet & kirurgisk uppföljning. Kostnadsdata kommer att samlas in för direkta, indirekta och alternativkostnader som hyra, mänskliga resurser, omkostnader och samhällsaktiviteter. Även data för intäkter från OPD, glasögon och kirurgi utförda.

Kvalitetssäkring: Tre datakällor: screeningdata från dörr till dörr kommer att samlas in genom den anpassade Android-applikationen, data från patienter som besöker VC kommer att samlas in via VCMS och ytterligare data som hänför sig till aktiviteter från kontroll VCs och personalbesök skulle samlas in på registren. Programvaran har kontroller och balanser som säkerställer fullständig datainsamling. Manuell datainsamling kommer att standardiseras genom en checklista. Slumpmässiga övervakningsbesök kommer att göras regelbundet på fältet. Data som samlas in under dagen kommer att laddas upp på molnservern minst en gång i slutet av dagen för granskning. Datakvaliteten kommer att säkerställas genom tydligt definierade roller, lämplig resursallokering och regelbundna möten med teammedlemmarna. En regelbunden granskningsprocess kommer att följas för att säkerställa kvalitetsdata som samlas in och minst 10 % av den kommer att verifieras av fälthandledare. Kirurgirelaterade data om SC-remisser skulle extraheras från SC EMR. Data skulle samlas in varje månad som en del av rutinprogramövervakning.

Dataanalys: Insamlad data skulle tabelleras och analyseras efter arm: avstånd till by; ålder; kön; ögonproblem; synskärpa; efterlevnad av behandling - medicin, kirurgi, glasögon & intäkter och utgifter för VC. Skillnaden från baslinjen i antalet invandrade patienter, remisser, utnyttjande av tjänster och kostnader involverade i intervention skulle analyseras. Z-test kommer att användas för att jämföra förändringen av ingångspatienter mellan de två armarna. Ett P-värde på mindre än 0,05 skulle anses signifikant.

Kostnadseffektivitetsanalys: Kostnadseffektivitetsanalys (CEA) och inkrementell CEA kommer att utföras. Den inkrementella kostnaden för varje ytterligare förmånstagare som deltar i VC kommer att beräknas. För att beräkna ökningen av patienter skulle det genomsnittliga antalet besök per dag under samma månader förra året subtraheras från genomsnittet under studieperioden. Eventuell förändring i kontroll-VC skulle också dras av innan detta används som nämnare för beräkning.