Zvýšení využití služeb Vision Center

Globální akční plán pro univerzální zdraví očí zdůrazňuje důležitost poskytování základní péče o zrak všem jednotlivcům a komunitám, které tvoří, za dostupné ceny. V Indii se PEC dodává prostřednictvím dvou hlavních mechanismů. Přechodné screeningové tábory a stálá zařízení – centra vidění (VC) se spádovými oblastmi pro zhruba 50 000 lidí, které se nacházejí ve venkovských oblastech a městských slumech a jsou dostupné veřejnou dopravou. Refraktují, diagnostikují a léčí drobné oční stavy a případy vyžadující další péči posílají do nejbližší základní nemocnice. Literatura o překážkách pro PEC v Indii je omezená, ale poukazuje na nedostatek znalostí o očních chorobách, škodlivých sociálních stigmatech, nízké prioritě přisuzované problémům s očima, diskriminaci na základě pohlaví, nedostupnosti, nedostatku vnímané potřeby, stejně jako imobilitě a závislosti na eskortách. Tyto překážky mohou potenciálně ovlivnit provozní udržitelnost VC – z velké části počtem pacientů, kteří se dostanou do centra. Naše organizace je sítí mechanismů poskytování péče o oči založené na pyramidovém modelu; rozprostírající se po celé severní Indii. 36 VC (9 městských a 27 venkovských) je v provozu; zvyšování povědomí, poskytování refrakčních, rozpoznávacích a doporučovacích služeb jejich spádové populaci a zvyšování kontaktu s těmi, kteří služby potřebují. Pro většinu lidí jsou to první kontaktní body při přístupu nebo pokusu o přístup ke službám péče o zrak. Rozvíjení důvěry a vysokého počtu doporučení k těmto VC od celé spádové populace, které obsluhují, je zásadní pro celkovou udržitelnost těchto center a pro zvýšení rozsahu poskytování PEC. Tento protokol si klade za cíl studovat účinek intervence kombinující screening od dveří ke dveřím s pravidelnými osvětovými činnostmi v populaci spádové oblasti na využití služeb ve VC.

Design & Process Study: Randomizovaná experimentální intervence, ve které jsou vybrány čtyři VC: po dvou v intervenční a kontrolní větvi (po jedné z konkrétní operační oblasti). Naše organizace má 6 sekundárních center (SC), z nichž 4 se nacházejí ve státě Uttar Pradesh, konkrétně Meerut, Mathura, Saharanpur & Kheri. Tyto regiony mají celkem 23 VC působících ve venkovských a poloměstských oblastech, které dohromady slouží přibližně 1 milionu lidí. Z těchto 4 SC byly 2 vybrány (Vrindavan v okrese Mathura a Mohammadi v okrese Kheri) pro tuto studii na základě proveditelnosti a demografického profilu jejich spádové populace. Region Vrindavan má 8 VC poskytujících služby oční péče ve svých poloměstských oblastech, zatímco region Mohammadi má 6 VC (5 venkovských a 1 poloměstské). Většina těchto VC je v provozu déle než 3 roky. Údaje z předchozího roku však naznačovaly, že výkon 80 % VC není optimální. Byly uvedeny suboptimální VC. Z celkem 10 VC (5 v každém regionu, splňujících kritéria pro zařazení/vyloučení) byly z každého náhodně vybrány 2: po jedné pro kontrolní a intervenční větev. VC ve 2 blocích okresu Mathura se nacházely v Chhata a Raya, zatímco 2 VC ze 2 bloků okresu Kheri byly umístěny v Mitauli a Pashgaon. Vzhledem k charakteru studie nebylo možné zamaskovat terénní pracovníky k zásahu.

Kritéria zahrnutí/vyloučení: Regionální tým shromáždil podrobné informace o všech VC působících v regionu Vrindávan a Mohammadi. VC byly zahrnuty na základě následujících kritérií:

Nízký výkon (walk-in OPD ≤ 10/den) Délka operace > 1 rok Přítomnost 1 VC v každé paži z vybraných VC VC s walk-in OPD větším než 10 za den a těch, kteří jsou v provozu méně než jeden rok. vyloučeno.

Studijní prostředí: Okres Mathura má asi 2,5 milionu obyvatel, z nichž 70 % žije ve venkovských oblastech. Okres Kheri má 4 miliony obyvatel – 88 % obyvatel ve venkovských oblastech. Blok Chhata v Mathura má 81 vesnic s 30 v okruhu 10 km od VC. Těchto 30 má dohromady 70 000 obyvatel. Na druhé straně má blok Raya 124 vesnic s 90 v okruhu 10 km od VC, které mají dohromady 130 000 obyvatel. V Kheri má blok Mitauli 138 vesnic s 75 v okruhu 10 km od VC. Celková populace je asi 111 000. Pashgaonský blok má 230 vesnic s 85 v okruhu 10 km od VC, s populací asi 110 000.

Velikost vzorku: Průměrná docházka OPD na intervenční VC je v současnosti 7/den. Vyšetřovatelé očekávají, že po zásahu dosáhnou 14, v opačném případě nebude zásah považován za úspěšný. Primárním cílem statistické analýzy by proto mělo být odhadnout průměrnou návštěvnost po intervenci s extrémní přesností, což nás vede k posouzení, zda vyšetřovatelé byli schopni dosáhnout cíle (v průměru 14 za den). Vyšetřovatelé nastavili interval spolehlivosti ±1 pro průměr pointervenčního vzorku (v tomto případě nejužší možný interval spolehlivosti). Aby bylo možné zkontrolovat, zda bylo dosaženo v průměru alespoň 20 za den, výzkumníci očekávají průměr vzorku alespoň 21 (tj. interval spolehlivosti bude 20-22). Vyšetřovatelé předpokládají, že pravděpodobnost intervalu spolehlivosti je 95 % a denní návštěvnost OPD má Poissonovo rozdělení. Vyšetřovatelé tedy očekávají, že denní návštěvnost po zásahu má Poissonovo rozdělení s průměrem alespoň 21. Znamená to, že rozptyl distribuce se také rovná 21 (nebo více) a výzkumníci chtějí odhadnout průměr s 95% intervalem spolehlivosti ±1. Vyžaduje minimální velikost vzorku 81 dní.

Vyšetřovatelé použili pro výpočet velikosti vzorku následující vzorec:

Velikost vzorku= 〖1,96〗^2/d^2 x rozptyl rozdělení Kde 1,96 je 97,5 percentilový bod standardního normálního rozdělení, d je délka intervalu spolehlivosti (na jedné straně odhadu). d=1 & rozptyl=21 dávají velikost vzorku=81. Vyšetřovatelé stanovili cíl 20 v době před COVID, ale kvůli pandemii revidovali náš požadovaný cíl na 14 za den, aby zásah považovali za úspěšný. Vyšetřovatelé trvali na dalších dnech ve velikosti vzorku (namísto 58 dnů pro cíl 14), aby mohli s přesností odhadnout až 14 OPD za den.

Zásahová část: Zásah bude zahrnovat prověřování od dveří ke dveřím a vytváření povědomí v 8–12 vesnicích v okolí intervence VC. Tým VC bude vyškolen v používání aplikace PEEK acuity20 pro měření zrakové ostrosti a používání softwaru pro sběr dat (Taraka) na platformách Android. Seznam okolních vesnic (do 10 km) připraví koordinátor Vision Center & obsluha VC. Koordinátor centra zraku se setká s vedoucím vesnice, aby získal povolení k provedení průzkumu intervence od dveří ke dveřím ve vesnici. Po obdržení nezbytných povolení by byl připraven seznam prioritních průzkumných vesnic k zahájení zásahu. V intervenčních vesnicích bude obsluha VC chodit ode dveří ke dveřím. Pokud je během prověřování některý dům zamčený nebo rodinní příslušníci nejsou k dispozici, pokusí se obsluha alespoň 3x kontaktovat pohřešované. Účastník vysvětlí zásah a získá souhlas s účastí v průzkumu. Samostatně budou evidováni i členové domácnosti nebo rodinní příslušníci, kteří se průzkumu nechtějí nebo nemají zájem zúčastnit. Po získání souhlasu bude obsluha komunikovat ohledně potřeby péče o oči obecně a sdílet materiál IEC. U každého člena rodiny staršího 5 let bude snímána a zaznamenána zraková ostrost každého oka pomocí aplikace PEEK na chytrém telefonu. Demografické údaje, oční stížnosti a informace týkající se jakékoli předchozí oční kontroly budou také zaznamenány v aplikaci pro Android. Každá osoba se zrakovou ostrostí < 6/12 (cut-off) nebo jinými očními problémy by měla být konzultována a odeslána ke komplexnímu vyšetření do centra zraku. Doporučeným pacientům bude poskytnut doporučený list spolu s důvodem doporučení. Záznamy doporučených pacientů budou prostřednictvím softwaru k dispozici zrakovému technikovi (optometristovi). Pacienti, kteří se hlásí do VC za účelem komplexní kontroly a léčby v důsledku intervence od dveří ke dveřím, budou zaznamenáni v softwaru pro řízení vizuálního centra (VCMS). Každý pacient vyžadující chirurgickou léčbu nebo další péči bude odeslán do příslušného sekundárního centra.

Kontrolní rameno: Kontrolní rameno VC bude pokračovat ve svých rutinních aktivitách zaměřených na zvyšování povědomí a v přednáškách o zdraví v komunitě. Obsluha VC připraví měsíční plán aktivit a zorganizuje aktivity v okolních 8-10 vesnicích. Osoby s očními problémy budou zaznamenány a předány VC k dalšímu hodnocení a léčbě. Pacienti hlásící se do VC budou registrováni ve VCMS. Pro chirurgické zákroky nebo další péči budou pacienti odesláni do příslušného SC. Činnosti budou v obou ramenech stejné a budou také standardizovány stejným způsobem. Pouze jejich režim a dosah se budou lišit.

Harmonogram projektu: Doba studia bude 12 měsíců. Dva měsíce se stráví přípravou studijní intervence a získáváním souhlasů, tři měsíce budou potřeba předintervenční práce, tj. školení týmu, příprava v terénu, dokončení formátu sběru dat a vývoj IEC, čtyři měsíce pro intervenci a sběr dat. Po sběru dat budou zbývající tři měsíce použity na analýzu a zápis dat.

Sběr dat a proměnné: Elektronický i manuální sběr dat pro obě ramena. Data o úrovni zásahových ramen (průzkum od dveří ke dveřím) prostřednictvím softwaru; Ručně řiďte aktivitu na úrovni pole paže v registru aktivit. Data o úrovni VC by byla extrahována z VCMS pro řídicí i intervenční VC. V obou větvích budou shromažďována programová data, která zahrnují data týkající se kontrolovaných vesnic, screeningu od dveří ke dveřím, walk-in OPD, těch, kteří se hlásí po doporučení z terénu, doporučených brýlí a jejich užívání, stejně jako doporučení pro šedý zákal , specializované a chirurgické sledování. Údaje o nákladech budou shromažďovány pro přímé, nepřímé a příležitostné náklady, jako je nájem, lidské zdroje, režie a komunitní aktivity. Také údaje o příjmech z OPD, brýlí a provedených operací.

Zajištění kvality: Tři zdroje dat: údaje o screeningu od dveří ke dveřím budou shromažďovány prostřednictvím přizpůsobené aplikace pro Android, údaje o pacientech navštěvujících VC budou shromažďovány prostřednictvím VCMS a budou shromažďována další data týkající se činností z kontrolních VC a návštěv personálu. na registrech. Software má kontroly a váhy zajišťující kompletní sběr dat. Manuální sběr dat bude standardizován prostřednictvím kontrolního seznamu. V terénu budou pravidelně prováděny náhodné monitorovací návštěvy. Data shromážděná během dne budou nahrána na cloudový server alespoň jednou na konci dne ke kontrole. Kvalitu dat zajistí jasně definované role, vhodná alokace zdrojů a pravidelné schůzky se členy týmu. Bude následovat proces pravidelné kontroly, aby byla zajištěna kvalita shromážděných dat a nejméně 10 % z nich bude ověřeno terénními supervizory. Údaje o doporučeních SC související s chirurgií by byly extrahovány z SC EMR. Data by byla shromažďována měsíčně jako součást rutinního monitorování programu.

Analýza dat: Shromážděná data by byla tabulkována a analyzována podle ramene: vzdálenost vesnice; stáří; Rod; oční problémy; zraková ostrost; dodržování léčby – lékařství, chirurgie, brýle a příjmy a výdaje VC. Bude analyzován rozdíl od výchozího stavu v počtu ambulantních pacientů, doporučení, využití služeb a nákladů spojených s intervencí. Z-test bude použit k porovnání změny u pacientů mezi dvěma pažemi. P-hodnota menší než 0,05 by byla považována za významnou.

Analýza efektivnosti nákladů: Bude provedena analýza efektivnosti nákladů (CEA) a přírůstková CEA. Budou vypočítány přírůstkové náklady pro každého dalšího příjemce účastnícího se VC. Pro výpočet nárůstu pacientů by se průměrný počet návštěv za den během stejných měsíců minulého roku odečetl od průměru za sledované období. Případná změna kontrolního VC by se také odečetla před jejím použitím jako jmenovatele pro výpočet.