Zwiększenie wykorzystania usług Vision Center

Globalny plan działania na rzecz powszechnego zdrowia oczu podkreśla znaczenie zapewnienia podstawowej opieki okulistycznej wszystkim osobom i społecznościom, które tworzą, po przystępnych cenach. W Indiach PEC jest dostarczany za pośrednictwem dwóch głównych mechanizmów. Przejściowe obozy przesiewowe i stałe obiekty - centra wizyjne (VC) z obszarami zlewni około 50 000 osób, zlokalizowane na obszarach wiejskich i miejskich slumsach oraz dostępne transportem publicznym. Dokonują refrakcji, diagnozują i leczą drobne choroby oczu oraz kierują przypadki wymagające dalszej opieki do najbliższego szpitala bazowego. Literatura na temat barier dla PEC w Indiach jest ograniczona, ale wskazuje na brak wiedzy na temat chorób oczu, szkodliwe stygmaty społeczne, przywiązywanie niskiego priorytetu do problemów oczu, dyskryminację ze względu na płeć, brak środków finansowych, brak postrzeganej potrzeby, a także unieruchomienie i zależność od eskorty. Bariery te potencjalnie wpływają na stabilność operacyjną VC – w dużej mierze przez liczbę pacjentów zgłaszających się. Nasza organizacja to sieć mechanizmów dostarczania opieki okulistycznej oparta na modelu piramidalnym; rozsianych po północnych Indiach. Działa 36 VC (9 miejskich i 27 wiejskich); podnoszenie świadomości, świadczenie usług refrakcji, rozpoznawania i kierowania do ich zlewni oraz zwiększanie kontaktu z osobami potrzebującymi usług. Dla większości osób są to pierwsze punkty kontaktu podczas uzyskiwania dostępu lub próby uzyskania dostępu do usług okulistycznych. Rozwijanie zaufania i wysokiej liczby skierowań do tych VC, z całej obsługiwanej przez nie populacji zlewni, jest niezbędne dla ogólnego zrównoważonego rozwoju tych ośrodków i zwiększenia zakresu dostarczania PEC. Protokół ten ma na celu zbadanie wpływu interwencji łączącej badania przesiewowe od drzwi do drzwi z regularnymi działaniami uświadamiającymi w populacji zlewni na wykorzystanie usług w VC.

Projekt i proces badania: Randomizowana interwencja eksperymentalna, w której wybiera się cztery VC: po dwie w grupie interwencyjnej i kontrolnej (po jednej z określonego obszaru operacyjnego). Nasza organizacja ma 6 drugorzędnych ośrodków (SC), z których 4 znajdują się w stanie Uttar Pradesh, a mianowicie w Meerut, Mathura, Saharanpur i Kheri. Regiony te mają w sumie 23 VC działające na obszarach wiejskich i półmiejskich, obsługując łącznie około 1 miliona osób. Z tych 4 SC wybrano 2 (Vrindavan w dystrykcie Mathura i Mohammadi w dystrykcie Kheri) do tego badania na podstawie wykonalności i profilu demograficznego ich populacji zlewni. Region Vrindavan ma 8 VC świadczących usługi opieki okulistycznej na obszarach półmiejskich, podczas gdy region Mohammadi ma 6 VC (5 wiejskich i 1 półmiejski). Większość z tych VC działa od ponad 3 lat. Jednak dane z poprzedniego roku wskazywały, że 80% VC ma nieoptymalne wyniki. Wymieniono suboptymalne VC. Spośród łącznie 10 VC (po 5 w każdym regionie, spełniających kryteria włączenia/wyłączenia), losowo wybrano po 2 z każdego: po jednym dla grupy kontrolnej i interwencyjnej. VC w 2 blokach dzielnicy Mathura znajdowały się odpowiednio w Chhata i Raya, podczas gdy 2 VC z 2 bloków dzielnicy Kheri znajdowały się w Mitauli i Pashgaon. Ze względu na charakter badania nie było możliwe zamaskowanie personelu terenowego do interwencji.

Kryteria włączenia/wyłączenia: Zespół regionalny zebrał szczegółowe informacje dotyczące wszystkich VC działających w regionie Vrindavan i Mohammadi. VC zostały uwzględnione na podstawie następujących kryteriów:

Niska wydajność (bezobsługowe OPD ≤ 10/dzień) Czas trwania operacji > 1 rok Obecność 1 VC w każdym ramieniu z wybranych VC VC z OPD większą niż 10 dziennie i operowane krócej niż rok wyłączony.

Miejsce badania: Dystrykt Mathura liczy około 2,5 miliona mieszkańców, z czego 70% zamieszkuje obszary wiejskie. Dystrykt Kheri liczy 4 miliony mieszkańców - 88% mieszkańców obszarów wiejskich. Blok Chhata w Mathura ma 81 wiosek z 30 w promieniu 10 km od VC. Te 30 ma łączną populację 70 000. Z drugiej strony, blok Raya ma 124 wioski z 90 w promieniu 10 km od VC, o łącznej populacji 130 000. W Kheri blok Mitauli ma 138 wiosek z 75 w promieniu 10 km od VC. Łączna populacja wynosi około 111 000. Blok Pashgaon ma 230 wiosek, w tym 85 w promieniu 10 km od VC, z populacją około 110 000.

Wielkość próby: Obecnie średnia frekwencja OPD w interwencyjnych VC wynosi 7 dziennie. Badacze spodziewają się osiągnąć 14 po interwencji, w przeciwnym razie interwencja nie zostanie uznana za sukces. Dlatego głównym celem analizy statystycznej powinno być oszacowanie średniej frekwencji po interwencji z niezwykłą precyzją, która prowadzi nas do oceny, czy badacze byli w stanie osiągnąć cel (średnio 14 dziennie). Badacze ustalili przedział ufności ± 1 dla średniej z próby po interwencji (w tym przypadku najwęższy możliwy przedział ufności). Aby sprawdzić, czy osiągnięto średnio co najmniej 20 dziennie, badacze oczekują, że średnia z próby wyniesie co najmniej 21 (tj. przedział ufności wyniesie 20-22). Badacze zakładają, że prawdopodobieństwo przedziału ufności wynosi 95%, a dzienna frekwencja na OPD ma rozkład Poissona. Zatem badacze oczekują, że dzienna frekwencja po interwencji ma rozkład Poissona ze średnią co najmniej 21. Oznacza to, że wariancja rozkładu również wynosi 21 (lub więcej), a badacze chcą oszacować średnią z 95% przedziałem ufności ±1. Wymaga minimalnej wielkości próby wynoszącej 81 dni.

Badacze wykorzystali następujący wzór do obliczenia wielkości próby:

Wielkość próby= 〖1,96〗^2/d^2 x wariancja rozkładu Gdzie 1,96 to punkt percentyla 97,5 standardowego rozkładu normalnego, d to długość przedziału ufności (po jednej stronie oszacowania). d=1 i wariancja=21 dają wielkość próby=81. Badacze ustalili cel 20 w okresie przed COVID, ale z powodu pandemii zmienili nasz pożądany cel na 14 dziennie, aby uznać interwencję za sukces. Badacze upierali się przy dodatkowych dniach w wielkości próby (zamiast 58 dni dla celu 14), aby móc precyzyjnie oszacować do 14 dziennie OPD.

Część interwencyjna: interwencja będzie obejmować chodzenie od drzwi do drzwi i zwiększanie świadomości w 8-12 wioskach otaczających VC interwencji. Zespół VC zostanie przeszkolony w zakresie korzystania z aplikacji PEEK acuity20 do pomiaru ostrości wzroku oraz korzystania z oprogramowania do zbierania danych (Taraka) na platformach Android. Lista okolicznych wiosek (w promieniu 10 km) zostanie przygotowana przez Koordynatora Centrum Wizji i opiekuna VC. Koordynator Centrum Wizji spotka się z sołtysem wioski, aby uzyskać zgodę na przeprowadzenie ankiety interwencyjnej „od drzwi do drzwi” w wiosce. Po uzyskaniu niezbędnych pozwoleń przygotowana zostałaby lista priorytetowa wsi badawczych do zainicjowania interwencji. W wioskach interwencyjnych opiekun VC będzie chodził od drzwi do drzwi. W trakcie seansu, jeśli któryś z domów jest zamknięty lub członkowie rodziny są nieobecni, opiekun co najmniej 3 razy podejmie próbę skontaktowania się z zaginionymi. Asystent wyjaśni interwencję i uzyska zgodę na udział w ankiecie. Członkowie gospodarstwa domowego lub rodziny, którzy nie chcą lub nie są zainteresowani udziałem w badaniu, również będą rejestrowani oddzielnie. Po uzyskaniu zgody opiekun poinformuje o ogólnej potrzebie opieki okulistycznej i udostępni materiał IEC. Dla każdego członka rodziny w wieku powyżej 5 lat ostrość wzroku każdego oka zostanie zmierzona i zarejestrowana za pomocą aplikacji PEEK na smartfonie. Dane demograficzne, dolegliwości oczne i informacje dotyczące wszelkich wcześniejszych badań wzroku byłyby również rejestrowane w aplikacji na Androida. Każdej osobie z ostrością wzroku <6/12 (odcięcie) lub z innymi problemami z oczami zostanie udzielona porada i skierowana na kompleksowe badanie do centrum wzroku. Skierowanym pacjentom zostanie przekazany formularz skierowania wraz z uzasadnieniem skierowania. Rekordy pacjentów skierowanych będą dostępne dla technika wizyjnego (optometrysty) za pośrednictwem oprogramowania. Pacjenci zgłaszający się do VC na kompleksową kontrolę i leczenie, w związku z interwencją „od drzwi do drzwi”, zostaną zarejestrowani w oprogramowaniu do zarządzania centrum wizyjnym (VCMS). Każdy pacjent wymagający leczenia chirurgicznego lub dalszej opieki zostanie skierowany do odpowiedniego ośrodka drugorzędnego.

Ramię kontrolne: VC ramienia kontrolnego będzie kontynuować rutynowe działania uświadamiające i sesje rozmów na temat zdrowia w społeczności. Asystent VC przygotuje miesięczny plan zajęć i zorganizuje zajęcia w okolicznych 8-10 wioskach. Osoby z problemami z oczami zostaną zarejestrowane i skierowane do VC w celu dalszej oceny i leczenia. Pacjenci zgłaszający się do VC będą rejestrowani w VCMS. W przypadku interwencji chirurgicznych lub dalszej opieki pacjenci będą kierowani do odpowiedniego SC. Działania będą takie same w obu ramionach i będą również ustandaryzowane w ten sam sposób. Tylko ich tryb i zasięg będą inne.

Ramy czasowe projektu: Okres studiów wyniesie 12 miesięcy. Dwa miesiące zostaną poświęcone na przygotowanie interwencji badawczej i uzyskanie zatwierdzeń, trzy miesiące będą potrzebne na prace poprzedzające interwencję, tj. Po zebraniu danych pozostałe trzy miesiące zostaną wykorzystane na analizę i zapis danych.

Zbieranie danych i zmienne: zarówno elektroniczne, jak i ręczne gromadzenie danych dla obu ramion. Dane na poziomie grupy interwencyjnej (badanie „od drzwi do drzwi”) za pośrednictwem oprogramowania; Kontroluj ręcznie aktywność na poziomie ramienia w rejestrze aktywności. Dane na poziomie VC zostałyby wyodrębnione z VCMS, zarówno dla VC kontrolnych, jak i interwencyjnych. W obu ramionach zbierane będą dane programowe, które obejmują dane dotyczące prześwietlonych wiosek, badań przesiewowych od drzwi do drzwi, walk-in OPD, osób zgłaszających się po skierowaniach z terenu, zalecanych okularów i ich przyjmowania, a także skierowania na zaćmę , specjalizacja i obserwacja chirurgiczna. Dane o kosztach będą gromadzone dla kosztów bezpośrednich, pośrednich i alternatywnych, takich jak czynsz, zasoby ludzkie, koszty ogólne i działania społeczności. Również dane dotyczące przychodów z OPD, okularów i przeprowadzonych operacji.

Zapewnienie jakości: trzy źródła danych: dane z badań przesiewowych „od drzwi do drzwi” będą gromadzone za pośrednictwem dostosowanej aplikacji na Androida, dane pacjentów odwiedzających VCMS będą przechwytywane przez VCMS oraz gromadzone będą dodatkowe dane dotyczące działań z kontrolnych VC i wizyt personelu na rejestrach. Oprogramowanie ma mechanizmy kontroli i równowagi zapewniające pełne gromadzenie danych. Ręczne gromadzenie danych zostanie ujednolicone za pomocą listy kontrolnej. Okresowo będą odbywać się losowe wizyty monitorujące w terenie. Dane zebrane w ciągu dnia zostaną przesłane na serwer w chmurze co najmniej raz na koniec dnia do przeglądu. Jakość danych zapewnią jasno określone role, odpowiednia alokacja zasobów oraz regularne spotkania z członkami zespołu. Przeprowadzony zostanie regularny proces przeglądu w celu zapewnienia wysokiej jakości zebranych danych, a co najmniej 10% z nich zostanie zweryfikowanych przez przełożonych terenowych. Dane związane z chirurgią skierowań SC byłyby wydobywane z EMR SC. Dane byłyby zbierane co miesiąc w ramach rutynowego monitoringu programu.

Analiza danych: Zebrane dane byłyby zestawiane i analizowane według ramienia: odległość od wioski; wiek; płeć; problemy z oczami; ostrość widzenia; zgodność z leczeniem – lekarstwami, chirurgią, okularami oraz dochodami i wydatkami VC. Przeanalizowana zostanie różnica w stosunku do wartości wyjściowej pod względem liczby pacjentów zgłaszających się, skierowań, korzystania z usług i kosztów związanych z interwencją. Test Z zostanie wykorzystany do porównania zmian u pacjentów zgłaszających się między dwoma ramionami. Wartość P mniejsza niż 0,05 byłaby uważana za istotną.

Analiza opłacalności: Przeprowadzona zostanie analiza opłacalności (CEA) i przyrostowa CEA. Koszt przyrostowy dla każdego dodatkowego beneficjenta uczestniczącego w VC zostanie obliczony. Aby obliczyć wzrost liczby pacjentów, średnia liczba wizyt dziennie w tych samych miesiącach ubiegłego roku zostałaby odjęta od średniej w okresie badania. Ewentualna zmiana kontroli VC również zostanie odjęta przed użyciem tego jako mianownika do obliczeń.