Risico op besmetting door COVID-19 tijdens mondverzorging met aerosolisatie (Bu-Covid)

Inleiding De uitbraak van ernstig acuut respiratoir syndroom met coronavirus 2 (SARS-CoV 2) in Wuhan, China, in december 2019, veranderde snel in een wereldwijde pandemie (12 maart 2020, WHO), waardoor de meeste landen uitzonderlijke gezondheidsmaatregelen namen. Inderdaad, bij gebrek aan een bewezen behandeling tegen COVID-19, was de preventieve aanpak gericht op het verminderen van het risico op overdracht; inperking, barrièremaatregelen, is in veel landen naar voren gebracht.

In deze context staan ​​gezondheidswerkers in de frontlinie van SARS-CoV 2 en vormen ze een hoog risico op besmetting. Onder hen zijn tandartsen geïdentificeerd als de gezondheidswerkers die het meeste risico lopen op besmetting met SARS-CoV2. SARS-CoV2 wordt inderdaad direct of indirect overgedragen door respiratoire secreties via deeltjes in de lucht die aerosolen worden genoemd. Het virus kan dus worden gedetecteerd in secreties van de nasopharynx maar ook in speeksel.

Voor de KNO-specialiteiten zijn de belangrijkste besmettingsroutes bloed, speekseldruppeltjes en direct contact met de patiënt. Voor SARS-CoV 2 draagt ​​de hoge besmettelijkheid ervan bij aan de risicofactoren die verband houden met de nabijheid van de mondholte van patiënten tijdens de zorg. Contact met vernevelaars zoals ultrageluid (gebruikt voor scaling), turbines of hoekstukken (gebruikt voor het frezen van tanden en kaken) dragen bij aan de vorming van aerosolen en spatten. Aerosolen blijven enkele minuten in de lucht zweven en kunnen daardoor het risico op SARS-CoV2-infectie vergroten. Aerosolen van een geïnfecteerde patiënt kunnen het risico op infectie voor KNO-professionals en het risico op verspreiding van het virus naar andere patiënten vergroten.

Zo is mondzorg in veel landen teruggebracht tot alleen spoedeisende hulp. Hetzelfde geldt voor Frankrijk, waar de aanbevelingen van de ARS en de Order of Dental Surgeons dezelfde doelstellingen hebben gevolgd.

Wereldwijd hebben de enige beschikbare onderzoeken naar tandheelkundige zorg tijdens COVID de organisatie en procedures op tandheelkundige afdelingen beoordeeld.

Geen enkele studie heeft echter het specifieke risico van SARS-CoV 2-besmetting voor beoefenaars beoordeeld, met name voor procedures die worden uitgevoerd met aerosolisatie.

Het is daarom essentieel om het besmettingsrisico te beoordelen voor behandelaars die zorg verlenen aan een cohort COVID+ patiënten.

Onderzoekshypothese De hypothese van dit onderzoeksproject is dat de beschermingsprotocollen (patiëntcircuit, persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM)), geïmplementeerd op de afdeling orale geneeskunde van het Charles Foix Ziekenhuis, mondzorgmedewerkers effectief beschermen tegen een Covid-19 infectie, of het nu gaat om zorg met of zonder verneveling (aerosolisatie). Deze protocollen, eenmaal gevalideerd in deze studie, zouden van toepassing zijn en kunnen worden gegeneraliseerd.

Beschrijving van de onderzoekspopulatie en motivering van de keuze De patiënten: COVID+-patiënten die een tandheelkundige ingreep zullen ondergaan, worden maximaal één week na de diagnose van de pathologie geïncludeerd. Dit komt omdat de virale lading in het speeksel van een geïnfecteerde patiënt binnen deze tijd verhoogd is (zou het risico op infectie bij mondzorgprofessionals verhogen).

Beoefenaars: dit zijn de kaakchirurgen, kaakchirurgen, stagiaires en externen in de tandheelkunde verbonden aan de afdeling tandheelkunde van het Charles Foix Ziekenhuis (APHP). Deze beoefenaars lopen risico op besmetting tijdens aerosolisatieprocedures.

Beschrijving van procedures of producten gebruikt in overeenstemming met de standaardpraktijk De geïncludeerde patiënten zullen allemaal een orale procedure ondergaan met of zonder aerosolisatie.

De zorg voor COVID+-patiënten volgt de procedure die tijdens deze gezondheidscrisis in de Charles Foix is ​​vastgelegd. Patiëntenzorg zal worden bepaald en uitgevoerd volgens de gebruikelijke praktijk als onderdeel van hun standaardzorg en zonder inmenging in het onderzoek. De gebruikelijke beschermende maatregelen voor zorgverleners zijn: FFP2-maskers, vizieren, handschoenen, petten en jassen. Hydro-alcoholisch wrijven voor en na de verzorging wordt systematisch uitgevoerd

Het risico op besmetting van behandelaars wordt op de volgende manier beoordeeld:

• Een beschrijving van de projectiegebieden (en dus besmetting) op de PBM en de omgeving. Daartoe zal fluoresceïne worden toegevoegd aan het mondwater voor procedures zonder aerosol en aan het irrigatiesysteem voor procedures met aerosol.
• De behandelkamers worden blootgesteld aan een UV-lamp. Er worden foto's gemaakt om de besmette gebieden in beeld te brengen. Een schatting van het verontreinigingsniveau voor elke procedure zal worden gemaakt door het aantal fluorescerende sprays per eenheid van het totale gebied te tellen.
• Aan het einde van elke procedure worden uitstrijkjes genomen van de persoonlijke beschermingsmiddelen (vizieren en handschoenen) en van de gezichtshuid en slijmvliezen (oraal, oculair, nasaal) van de arts, gevolgd door detectie en kwantificering door PCR (main beoordelingscriterium).
• De aanwezigheid van virale ladingen op de gebieden die door COVID+-patiënten worden gebruikt, wordt na het afnemen met PCR beoordeeld.

Biologische collectie De RNA-monsters die tijdens het onderzoek worden genomen, worden niet biologisch verzameld.

Tijdens het onderzoek worden de collecties bewaard en geanalyseerd in het laboratorium van Cordeliers (INSERM U1138-eenheid) onder de verantwoordelijkheid van François Ferré. Ze worden vernietigd aan het einde van de PCR-analyses.

Risico's en waakzaamheid Bijwerkingen waargenomen bij patiënten die aan het onderzoek deelnemen, worden door de onderzoekers gemeld in overeenstemming met de lokale waakzaamheidsplannen opgesteld in het kader van de gezondheidsactiviteiten.

Gegevensbeheer De medische en tandheelkundige gegevens van de patiënten worden op dezelfde dag verzameld in een speciale database (type Excel). De PCR-gegevens van de artsen worden verzameld in het Cordeliers Research Centre en opgeslagen in een speciale database (type Excel). de PCR-resultaten worden vervolgens naar Dr. Ferré (Dispose) gestuurd.

Een correspondentiedatabase (Excel-bestand) die de identiteit van de proefpersoon koppelt aan de gepseudonimiseerde identificator zal binnen de ziekenhuisafdeling worden bewaard in een beveiligd computerbestand op één enkel werkstation dat wordt geïdentificeerd en beveiligd door het wachtwoord van de coördinerend onderzoeker.

In overeenstemming met GCP:

• de sponsor is verantwoordelijk voor het verkrijgen van de instemming van alle bij het onderzoek betrokken partijen om te zorgen voor directe toegang tot alle onderzoekslocaties, brongegevens, brondocumenten en rapporten voor kwaliteitscontrole en auditdoeleinden door de sponsor,
• stellen de onderzoekers aan de personen belast met de opvolging, de kwaliteitscontrole, in geval van een audit van het onderzoek waarbij de menselijke persoon betrokken is, de documenten en individuele gegevens ter beschikking die strikt noodzakelijk zijn voor deze controle, in overeenstemming met de wettelijke en reglementaire bepalingen in brondocumenten, gedefinieerd als elk origineel document of object dat kan worden gebruikt om het bestaan ​​of de juistheid van een gegevensitem of feit dat tijdens het onderzoek is vastgelegd, te bewijzen, worden gedurende 15 jaar bewaard door de onderzoeker of door het ziekenhuis in het geval van een ziekenhuis medisch dossier.

In het kader van het onderzoek zullen aanvullende onderzoeken (serologische onderzoeken in verband met de COVID-status van patiënten, biologische onderzoeken, beeldvorming, enz.) worden gescand en bewaard in het gecomputeriseerde medische dossier ORBIS dat speciaal voor de patiënt is bestemd.

De personen die verantwoordelijk zijn voor de kwaliteitscontrole van het onderzoek waarbij de menselijke persoon betrokken is (artikel L.1121-3 van het wetboek van de volksgezondheid), nemen alle nodige voorzorgsmaatregelen om de vertrouwelijkheid van de informatie met betrekking tot het onderzoek te verzekeren aan de personen die eraan deelnemen en in het bijzonder met betrekking tot hun identiteit en de verkregen resultaten.

Deze personen zijn, net als de opsporingsambtenaren zelf, onderworpen aan het beroepsgeheim (volgens de voorwaarden bepaald in de artikelen 226-13 en 226-14 van het strafwetboek).

Tijdens het onderzoek waarbij de menselijke persoon betrokken is en bij de afsluiting ervan, moeten de gegevens die over de betrokken personen worden verzameld en door de onderzoekers (of een andere specialist) aan de opdrachtgever worden overgemaakt, niet-identificeerbaar worden gemaakt.

In geen geval mogen de namen van de betrokken personen of hun adressen in duidelijke tekst verschijnen. Alleen de gecodeerde (gepseudonimiseerde) identifiers van de opgenomen subjecten worden geregistreerd.

De opdrachtgever zorgt ervoor dat elke persoon die deelneemt aan het onderzoek toestemming heeft gegeven voor toegang tot zijn individuele gegevens die strikt noodzakelijk zijn voor de kwaliteitscontrole van het onderzoek.

De AP-HP is de eigenaar van de gegevens en geen gebruik of overdracht aan een derde partij kan worden gemaakt zonder zijn voorafgaande toestemming.

Statistische aspecten Zeventig tandheelkundige verrichtingen zullen in het onderzoek worden geëvalueerd. Dit aantal van 70 procedures is vastgesteld om een ​​voldoende informatieve schatting mogelijk te maken van de proporties van procedures die leiden tot muco-cutane besmetting van de artsen die de procedures hebben uitgevoerd. Dus als de waargenomen frequentie 10% is (7 van de 70), zal de schatting van het percentage bekend zijn met een nauwkeurigheid van bijna 10% IC95% = [4%; 19,5%], en onder de verwachte hypothese dat er bij 70 ingrepen geen besmetting zou worden waargenomen, zal het 95%-betrouwbaarheidsinterval het dan mogelijk maken om een ​​besmettingsrisico hoger dan 5% uit te sluiten (IC95%=[0%; 5. 1 %]) en dus om met robuustheid te kunnen concluderen dat er een zeer laag risico is op besmetting van tandheelkundige procedures bij COVID+-patiënten onder de gebruikelijke beschermende omstandigheden.

Aan het einde van de opnameperiode (6 maanden) worden statistische analyses uitgevoerd. Het URC van het Pitié-Salpétrière-ziekenhuis zal verantwoordelijk zijn voor de statistische analyse van de gegevens van de studie.

Beschrijving van de statistische methoden

• Subgroepanalyses door Cochran-test:
• Oogslijmvlies/neusslijmvlies/mondslijmvlies/gezichtshuid
• Gezicht / PBM
• Orale procedures met aerosolisatie/ Mondelinge procedures zonder aerosolisatie
• Geventileerde ruimtes/Niet-geventileerde ruimtes

Ethische en juridische aspecten De Assistance Publique - Hôpitaux de Paris is de promotor van dit onderzoek en bij delegatie is het Departement Klinisch Onderzoek en Innovatie (DRCI) verantwoordelijk voor zijn opdrachten, in overeenstemming met artikel L.1121-1 van de wet op de volksgezondheid. Assistance Publique - Hôpitaux de Paris behoudt zich het recht voor om het onderzoek om administratieve redenen op elk moment te onderbreken.

De behandelaar en de patiënt die voldoen aan de selectiecriteria kunnen pas worden opgenomen in het onderzoek nadat zij de onderzoeksinformatie hebben ontvangen en hebben aangegeven geen bezwaar te hebben tegen deelname.

In overeenstemming met artikel L1121-1-1 van het Wetboek van Volksgezondheid mag er geen niet-interventioneel onderzoek worden uitgevoerd op een persoon als hij of zij hiertegen bezwaar heeft gemaakt nadat hij de informatie heeft gekregen zoals bedoeld in artikel L11222-1 van hetzelfde code.

Een kopie van het informatiedocument wordt voorafgaand aan deelname aan het onderzoek aan de persoon verstrekt.

De informatie die aan de proefpersoon wordt verstrekt, wordt vermeld in zijn of haar medisch dossier.

De onderzoeker of de bevoegde persoon die de non-oppositie van de proefpersoon verzamelt, legt dit vast in zijn/haar medisch dossier.

Advies vragen aan het Comité voor de Bescherming van Personen (CPP) De AP-HP behaalt als promotor een gunstig advies van de betrokken CPB voor onderzoek dat beantwoordt aan de definitie van 3° van artikel L.1121-1 van het Gezondheidscode, voorafgaand aan de implementatie ervan, binnen het kader van zijn bevoegdheden en in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving.

FINANCIERING Een financiële bijdrage van de Fondation des Gueules Cassées wordt verwacht voor de financiering van de aankoop van reagentia die nodig zijn voor de PCR.