Α Pre-CE-markeringsonderzoek met behulp van de Rontis-ballon met medicijncoating voor de behandeling van laesies in femoropopliteale slagaders

Perifere arterieziekte (PAD) is een steeds vaker voorkomende en ernstige cardiovasculaire aandoening die kan worden toegeschreven aan aanzienlijke morbiditeit, mortaliteit en verminderde gezondheidstoestand. De aandoening beschrijft een syndroom van atherosclerotische of trombo-embolische arteriële obstructie resulterend in symptomen van malperfusie van de bovenste of onderste ledematen [1].

Volgens de praktijkrichtlijnen van het American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) passen patiënten met PAD klinisch in een van de vier categorieën, afhankelijk van hun symptomen: asymptomatisch, claudicatio intermittens (IC), chronische ischemie van de ledematen (CLI), of acute ledemaat ischemie (ALI). Asymptomatische PAD vertegenwoordigt meer dan 50% van de patiënten met PAD. De klassieke PAD-patiënt is iemand die IC ervaart: pijnlijke pijn, typisch in de kuiten en/of billen, veroorzaakt door activiteit en verlicht door rust. Dit treft ongeveer de helft van de patiënten als asymptomatische PAD. Chronische ischemie van de ledematen wordt gedefinieerd als pijn in rust of ulceratie met of zonder weefselnecrose. Deze patiënten vereisen vaak amputatie, vooral degenen met een ABI < 0,5. Ten slotte wordt ALI gekenmerkt door een snel begin van ischemie van de ledematen die de levensvatbaarheid van de ledematen bedreigt. Het manifesteert zich als toenemende claudicatio en ontwikkelt zich meestal snel tot pijn in rust.

Perifere arteriële ziekte komt naar schatting voor bij 3% van de mensen in de leeftijdscategorie van 40-59 jaar en bij 20% van de mensen ouder dan 70 jaar. De femoropopliteale slagader is de meest aangetaste slagader in de perifere circulatie en is de locatie van een groter percentage van de onderste ledematen. Laesies in dit gebied reageren aanvankelijk goed op rekanalisatieprocedures door de endovasculaire benadering; de mate van restenose is echter hoog. Restenose wordt veroorzaakt door neointimale hyperplasie, een hyperproliferatieve reactie op de bloedvatbeschadiging veroorzaakt door angioplastiek en de reactie op een vreemd lichaam en abnormale vaatgeometrie veroorzaakt door stentimplantatie. De optimale endovasculaire therapie voor perifeer arterieel vaatlijden (PAV) is de afgelopen tien jaar geëvolueerd. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat het langetermijnresultaat slecht is voor percutane transluminale angioplastiek (PTA) alleen in de liesstreek, met restenosepercentages van meer dan 40% binnen 1 jaar. Verdere studies hebben gesuggereerd dat zelfexpanderende stents hogere doorgankelijkheid kunnen bieden in vergelijking met ballonangioplastiek. Waarnemingen wijzen echter op een hoger dan verwacht aantal stentfracturen en in-stent restenose (ISR), waardoor er ruimte is voor een alternatieve strategie. Met medicijnen omhulde ballonnen (DCB's) zijn naar voren gekomen als een mechanisme om farmacotherapieën aan de arteriële wand af te geven, terwijl er geen vreemd materiaal achterblijft. Ballonnen met medicijncoating zijn belangrijke innovaties in de behandeling van PAD. DCB's bieden, net als stents, mogelijk een grotere effectiviteit van de behandeling dan standaard PTA, maar met het voordeel dat er geen geïmplanteerd apparaat (d.w.z. stent) in de slagader achterblijft. Dit biedt een aantal potentiële voordelen, waaronder het behouden van opties voor een daaropvolgende chirurgische bypass, mocht dit nodig zijn, en het verbeteren van het gemak van percutane herbehandeling, mocht de eerste behandeling mislukken. Bovendien bieden DCB's meer mogelijkheden voor percutane behandelingsstrategieën in gebieden waar stents minder wenselijk zijn, zoals de arteria poplitea. Verschillende fabrikanten hebben ballonnen ontwikkeld die zijn gecoat met paclitaxel voor de behandeling van infra-inguinale PAD. Gebruikt als een chemotherapeutisch middel, bindt paclitaxel zich onomkeerbaar aan microtubuli van de endotheelcellen op de vaatwand en remt het de celdeling, waardoor neointimale proliferatie en de resulterende restenose wordt belemmerd. DCB's gebruiken een hulpstof of dragerstof om het medicijn op het ballonoppervlak te houden tijdens het transport naar de doellaesie. De hulpstof kan ook helpen bij het afleveren van het geneesmiddel aan de slagaderwand tijdens het opblazen van de ballon. Een met paclitaxel gecoate ballon met een ureumhulpstof (Lutonix-Bard) was de eerste die in oktober 2014 werd goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) voor de behandeling van oppervlakkige femorale arterie (SFA) en popliteale laesies. Een andere iteratie (IN.PACT, Medtronic) van een andere fabrikant gebruikt polysorbaat- en sorbitolhulpstoffen en werd vervolgens in december 2014 goedgekeurd voor hetzelfde laesiesubstraat; een indicatie voor in-stent restenose (ISR) werd 2 jaar later (september 2016) verleend. Meest recent werd een derde DCB (Stellarex, Spectranetics) goedgekeurd door de FDA, en verschillende andere worden momenteel geëvalueerd in onderzoeken naar vrijstelling van onderzoeksapparatuur (IDE). In de Europese Unie heeft een geleidelijk toenemende lijst van DCB's de CE-markering gekregen en is deze op de markt verkrijgbaar. DCB's die zijn gecoat met andere geneesmiddelen dan paclitaxel, waaronder zotarolimus, sirolimus en everolimus, zijn onderzocht in diermodellen, maar zijn niet klinisch bij mensen gebruikt voor perifere interventies.

In het algemeen en onafhankelijk van deelname aan het onderzoek, zijn artsen vrij om te beslissen over de beste therapiebenadering voor hun patiënten, b.v. zij kunnen op basis van hun kennis en ervaring beslissen of de laesie baat zou hebben bij DCB-gebruik of standaard niet-gecoate ballon of stent. Ze zijn vrij om al dan niet gebruik te maken van het onderzoek; alleen proefpersonen die worden behandeld met de Rontis DCB worden opgenomen.

De studie zal eerst de veiligheid van de Rontis DCB testen en vervolgens de werkzaamheid van Rontis DCB testen in vergelijking met historische gegevens die zijn afgeleid van standaard PTA alleen of het gebruik van niet-gecoate ballonnen. Meer informatie over de Rontis DCB is te vinden in de Investigator's Brochure (IB).

De studie zal veiligheids- en werkzaamheidsinformatie opleveren over proefpersonen met laesies in de femoropopliteale slagader van 3-15 cm lengte die de Rontis DCB krijgen na traditionele predilatatie met een niet-gecoate angioplastiekballon voorafgaand aan het opblazen van de DCB.