Α Badanie przed oznaczeniem CE z zastosowaniem balonu powlekanego lekiem Rontis do leczenia zmian w tętnicach udowo-podkolanowych

Choroba tętnic obwodowych (PAD) jest coraz bardziej powszechną i poważną chorobą układu krążenia, którą można przypisać znacznej zachorowalności, śmiertelności i upośledzeniu stanu zdrowia. Schorzenie opisuje zespół miażdżycowej lub zakrzepowo-zatorowej niedrożności tętnicy skutkującej objawami nieprawidłowego ukrwienia kończyn górnych lub dolnych [1].

Zgodnie z wytycznymi American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), pacjenci z PAD kwalifikują się klinicznie do jednej z czterech kategorii w zależności od objawów: bezobjawowe, chromanie przestankowe (IC), przewlekłe niedokrwienie kończyn (CLI) lub ostre niedokrwienie kończyn (ALI). Bezobjawowa PAD stanowi ponad 50% pacjentów z PAD. Pacjent z klasyczną PAD to pacjent, który doświadcza IC: bólu typowego w łydkach i/lub pośladkach wywołanego aktywnością i ustępującego po odpoczynku. Dotyczy to o połowę mniej pacjentów niż bezobjawowa PAD. Przewlekłe niedokrwienie kończyn definiuje się jako ból spoczynkowy lub owrzodzenie z martwicą tkanek lub bez. Tacy pacjenci często wymagają amputacji, zwłaszcza ci z ABI < 0,5. Wreszcie, ALI charakteryzuje się szybkim początkiem niedokrwienia kończyny, zagrażającym jej żywotności. Objawia się jako nasilające się chromanie i zazwyczaj szybko przechodzi w ból w spoczynku.

Szacuje się, że choroba tętnic obwodowych występuje u 3% osób w wieku 40-59 lat oraz u 20% osób powyżej 70. roku życia. Tętnica udowo-podkolanowa jest najczęściej zmienioną chorobowo tętnicą w krążeniu obwodowym i jest miejscem większego odsetka interwencji kończyn dolnych. Zmiany na tym obszarze początkowo dobrze reagują na zabiegi rekanalizacji z dostępu wewnątrznaczyniowego; jednak częstość restenozy jest wysoka. Restenoza jest spowodowana przerostem neointimy, hiperproliferacyjną odpowiedzią na uszkodzenie naczynia spowodowane angioplastyką oraz reakcją na ciało obce i nieprawidłową geometrię naczynia spowodowaną implantacją stentu. Optymalna terapia wewnątrznaczyniowa choroby tętnic obwodowych (PAD) ewoluowała w ciągu ostatniej dekady. Wcześniejsze badania wykazały, że długoterminowe wyniki są złe dla samej przezskórnej angioplastyki śródnaczyniowej (PTA) w okolicy podpachwinowej, z częstością restenozy przekraczającą 40% w ciągu 1 roku. Dalsze badania sugerują, że samorozprężalne stenty mogą zapewniać wyższy wskaźnik drożności w porównaniu z angioplastyką balonową. Jednak obserwacje wskazują na wyższy niż oczekiwano odsetek złamań stentu i restenozy w stencie (ISR), pozostawiając miejsce na alternatywną strategię. Balony powlekane lekiem (DCB) pojawiły się jako mechanizm dostarczania farmakoterapii do ściany tętnicy, nie pozostawiając po sobie żadnego obcego materiału. Balony powlekane lekiem są ważnymi innowacjami w leczeniu PAD. DCB, podobnie jak stenty, oferują potencjalnie większą skuteczność leczenia w porównaniu ze standardową PTA, ale mają tę zaletę, że nie pozostawiają wszczepionego urządzenia (tj. stentu) w tętnicy. Zapewnia to szereg potencjalnych korzyści, w tym zachowanie możliwości późniejszego chirurgicznego pomostowania, jeśli będzie to konieczne, oraz ułatwienie przezskórnego ponownego leczenia w przypadku niepowodzenia wstępnego leczenia. Ponadto DCB stwarzają większe możliwości strategii leczenia przezskórnego w obszarach, w których stenty mogą być mniej pożądane, takich jak tętnica podkolanowa. Kilku producentów opracowało balony powlekane paklitakselem do leczenia PAD pod pachwinami. Stosowany jako środek chemioterapeutyczny, paklitaksel nieodwracalnie wiąże się z mikrotubulami komórek śródbłonka na ścianie naczynia i hamuje podział komórek, hamując w ten sposób proliferację nowej błony wewnętrznej i wynikającą z niej restenozę. DCB wykorzystują substancję pomocniczą lub nośnikową do utrzymywania leku na powierzchni balonu podczas przechodzenia do docelowej zmiany. Substancja pomocnicza może również pomagać w dostarczaniu leku do ściany tętnicy podczas napełniania balonika. Balon powlekany paklitakselem z dodatkiem mocznika (Lutonix-Bard) jako pierwszy został zatwierdzony przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do leczenia tętnicy udowej powierzchownej (SFA) i uszkodzeń podkolanowych w październiku 2014 r. Kolejna iteracja (IN.PACT, Medtronic) innego producenta wykorzystuje zaróbki polisorbat i sorbitol, a następnie została zatwierdzona dla tego samego podłoża zmiany chorobowej w grudniu 2014 r.; wskazanie do restenozy w stencie (ISR) zostało przyznane 2 lata później (wrzesień 2016). Ostatnio FDA zatwierdziła trzeci DCB (Stellarex, Spectranetics), a kilka innych jest obecnie poddawanych ocenie w ramach prób zwolnienia urządzenia (IDE). W Unii Europejskiej coraz większa lista DCB uzyskała znak CE i jest dostępna na rynku. DCB pokryte lekami innymi niż paklitaksel, w tym zotarolimusem, syrolimusem i ewerolimusem, badano na modelach zwierzęcych, ale nie stosowano ich klinicznie u ludzi do interwencji obwodowych.

Ogólnie rzecz biorąc, niezależnie od udziału w badaniu, lekarze mają swobodę decydowania o najlepszym podejściu terapeutycznym dla swoich pacjentów, m.in. na podstawie swojej wiedzy i doświadczenia mogą zdecydować, czy zmiana odniesie korzyść z zastosowania DCB, standardowego niepowlekanego balonu lub stentu. Mają swobodę decydowania, czy chcą skorzystać z badania; uwzględnione zostaną tylko osoby leczone Rontis DCB.

Badanie najpierw przetestuje bezpieczeństwo RontisDCB, a następnie przetestuje skuteczność Rontis DCB w porównaniu z danymi historycznymi pochodzącymi z samego standardowego PTA lub użycia niepowlekanych balonów. Więcej informacji na temat Rontis DCB można znaleźć w broszurze badacza (IB).

Badanie pozwoli uzyskać informacje na temat bezpieczeństwa i skuteczności u pacjentów ze zmianami w tętnicy udowo-podkolanowej o długości 3-15 cm, którzy otrzymają Rontis DCB po tradycyjnym predylatacji niepowlekanym balonem do angioplastyki przed napełnieniem DCB.