Clonidine om delirium te voorkomen na elektroconvulsietherapie. (ECaTa)

Elektroconvulsietherapie (ECT) is een zeer effectieve therapie voor psychiatrische stoornissen, met name depressieve stoornis, bipolaire stoornis en catatonie die resistent zijn tegen psychofarmacologie of combinatietherapie met medicamenteuze psychotherapie. Bij therapie-inductie wordt meestal een reeks van 10-12 ECT-sessies gepland met twee tot drie dagen tussen de sessies. Daarna kan de onderhoudstherapie worden voortgezet met langere sessie-intervallen om terugval te voorkomen en om verdere medicamenteuze en psychotherapeutische behandeling te ondersteunen. Zonder onderhoudstherapie kan binnen een jaar bij tot 80% van alle patiënten een terugval optreden.

Tegenwoordig wordt ECT uitgevoerd onder algemene anesthesie (etomidaat in het onderzoekscentrum) en spierontspanning (suxamethonium) om bijwerkingen te voorkomen. Het kan een uitdaging zijn voor de anesthesioloog, omdat het meestal leidt tot snelle cardiovasculaire veranderingen zoals plotselinge bradycardie als gevolg van vagale afscheiding, gevolgd door sympathische tegenregulatie geassocieerd met tachycardie en hypertensie. Voor de patiënt zijn bekende onmiddellijke bijwerkingen hoofdpijn bij ongeveer 30% en postictale verwardheid en delirium bij maximaal 65%. Deze verwarde toestand kan leiden tot onwillekeurige bewegingen en agitatie en is daarom schadelijk voor patiënten en behandelend personeel. Het verdwijnt meestal binnen 45 minuten, maar lijkt niettemin verband te houden met nadelige bijwerkingen zoals aanhoudende retrograde amnesie. Geïdentificeerde risicofactoren zijn een lange aanvalstijd en reeds bestaande catatonische kenmerken. Postictaal delirium is geclassificeerd door Kikuchi et. al. in vier categorieën van geen delirium, mild, matig of ernstig delirium. Bij 36% van de patiënten was matige tot ernstige delirium waarvoor dwangmiddelen of kalmerende medicatie nodig was, zoals benzodiazepines of propofol, wat in overeenstemming is met oudere gegevens. De meer ernstige vormen van delirium worden in de klinische praktijk gemakkelijk herkend vanwege de noodzaak van interventie. Wanneer milde vormen worden meegerekend, was delirium aanwezig bij 52% van alle patiënten in de studie van Kikuchi et al. In nieuwere studies die een gevoeliger instrument gebruiken (CAM-ICU, Confusion Assessment Method - Intensive Care Unit) om de aanwezigheid van delirium te beoordelen, zijn de percentages tot 65% 10 minuten na ECT-stimulatie respectievelijk 10 minuten na aankomst in de post- anesthesie zorgafdeling. CAM-ICU is een korte maar gevoelige test, die uitgebreid gevalideerd is in de intensive care setting. Het lijkt er daarom op dat postictaal delirium vaak ondergediagnosticeerd wordt in de klinische praktijk. Zoals we weten uit de literatuur op de intensive care, gaan zelfs hypoactieve vormen van delirium gepaard met hogere complicaties en hogere mortaliteit en kunnen daarom niet worden verwaarloosd.

In eerdere kleine onderzoeken verminderde premedicatie met promethazine, midazolam en dexmedetomidine met succes de incidentie van postictaal delirium. Dexmedetomidine, een zeer selectieve, relatief kortwerkende alfa2-agonist, is uitgebreider bestudeerd in de setting van ECT en heeft onlangs zijn vermogen aangetoond om postictaal delirium met een derde te verminderen wanneer het wordt gegeven als een bolus pre-inductie in een gerandomiseerde gecontroleerde test.

In deze prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde, drievoudigblinde, single-center, tweearmige superioriteitsstudie met parallelle groepen, streven de onderzoekers ernaar de incidentie en ernst van postictaal delirium en agitatie te verlagen met behulp van een pre-inductiedosis van 2 mcg/kg clonidine intraveneus in vergelijking met placebo (natriumchloride). De onderzoekers veronderstellen ook dat een pre-inductiedosis clonidine de incidentie van postictale agitatie, de behoefte aan kalmerende reddingsmedicatie en de behoefte aan kortwerkende antihypertensiva zal verminderen. Het zou daarom de patiëntveiligheid en kosteneffectiviteit kunnen verhogen zonder het verblijf op de zorgafdeling na anesthesie te verlengen of de effectiviteit van de behandeling negatief te beïnvloeden.