Clonidina para Prevenir Delirium Após Eletroconvulsoterapia. (ECaTa)

A terapia eletroconvulsiva (ECT) é uma terapia altamente eficaz para transtornos psiquiátricos, especialmente transtorno depressivo maior, transtorno bipolar e catatonia resistente à psicofarmacologia ou terapia combinada de psicoterapia com drogas. Na indução da terapia, geralmente uma série de 10-12 sessões de ECT é planejada com dois a três dias entre as sessões. Posteriormente, a terapia de manutenção pode ser continuada com intervalos de sessão mais longos para evitar recaídas e para apoiar o tratamento medicamentoso e psicoterapêutico. Sem terapia de manutenção, as recaídas podem ocorrer em até 80% de todos os pacientes em um ano.

Atualmente conduzida sob anestesia geral (etomidato no centro do investigador) e relaxamento muscular (suxametônio) para prevenir eventos adversos, a ECT pode ser um desafio para o anestesiologista, pois geralmente leva a alterações cardiovasculares rápidas, como bradicardia súbita por descarga vagal, seguida de contra-regulação simpática associada a taquicardia e hipertensão. Para o paciente, os efeitos colaterais imediatos conhecidos são dor de cabeça em cerca de 30% e confusão pós-ictal e delirium em até 65%. Este estado de confusão pode levar a movimentos involuntários e agitação e, portanto, ser prejudicial para os pacientes e funcionários. Geralmente desaparece em 45 minutos, mas, no entanto, parece estar relacionado a efeitos colaterais adversos, como amnésia retrógrada persistente. Os fatores de risco identificados são tempo longo de convulsão e características catatônicas pré-existentes. O delírio pós-ictal foi classificado por Kikuchi et. al. em quatro categorias de nenhum delirium, delirium leve, moderado ou grave. Delirium moderado a grave necessitando de contenção ou medicação sedativa como benzodiazepínicos ou propofol estava presente em 36% dos pacientes, o que está de acordo com dados anteriores. As formas mais graves de delirium são facilmente reconhecidas na prática clínica pela necessidade de intervenção. Ao incluir as formas leves, o delirium esteve presente em 52% de todos os pacientes no estudo de Kikuchi et al. Em estudos mais recentes usando uma ferramenta mais sensível (CAM-ICU, Confusion Assessment Method - Intensive Care Unit) para avaliar a presença de delirium, as taxas são de até 65% aos 10 minutos após a estimulação de ECT, respectivamente 10 minutos após a chegada no pós- unidade de cuidados anestésicos. O CAM-ICU é um teste breve, mas sensível, que foi extensivamente validado no ambiente de terapia intensiva. Portanto, parece que o delirium pós-ictal é frequentemente subdiagnosticado na prática clínica. Como sabemos pela literatura de cuidados intensivos, mesmo as formas hipoativas de delirium estão associadas a maiores taxas de complicações e maior mortalidade e, portanto, não podem ser negligenciadas.

Em pequenos estudos anteriores, a pré-medicação com prometazina, midazolam e dexmedetomidina reduziu com sucesso a incidência de delirium pós-ictal. A dexmedetomidina, um agonista alfa-2 altamente seletivo e de ação relativamente curta, foi estudada mais extensivamente no cenário da ECT e recentemente foi capaz de mostrar sua potência para reduzir o delirium pós-ictal em um terço quando administrada como um bolus pré-indução em um estudo randomizado ensaio controlado.

Neste estudo de superioridade prospectivo, randomizado, controlado por placebo, triplo-cego, unicêntrico, de grupos paralelos de dois braços, os investigadores visam diminuir a incidência e a gravidade do delirium pós-ictal e da agitação usando uma dose pré-indução de 2 mcg/kg clonidina por via intravenosa em comparação com placebo (cloreto de sódio). Os investigadores também levantaram a hipótese de que uma dose pré-indução de clonidina reduzirá a incidência de agitação pós-ictal, a necessidade de medicação sedativa de resgate e a necessidade de medicação anti-hipertensiva de ação curta. Portanto, pode aumentar a segurança do paciente e a relação custo-benefício sem prolongar a permanência na unidade de cuidados pós-anestésica ou afetar negativamente a eficácia do tratamento.