Klonidin för att förhindra delirium efter elektrokonvulsiv terapi. (ECaTa)

Elektrokonvulsiv terapi (ECT) är en mycket effektiv terapi för psykiatriska störningar, särskilt allvarlig depressiv sjukdom, bipolär sjukdom och katatoni som är resistent mot psykofarmakologi eller kombinationsterapi av läkemedel och psykoterapi. Vid terapiinduktion planeras vanligtvis en serie på 10-12 ECT-sessioner med två till tre dagar mellan sessionerna. Därefter kan underhållsbehandlingen fortsätta med längre sessionsintervall därefter för att undvika återfall och för att stödja ytterligare läkemedels- och psykoterapibehandling. Utan underhållsbehandling kan återfall inträffa hos upp till 80 % av alla patienter inom ett år.

Numera utförd under generell anestesi (etomidat i utredarens centrum) och muskelavslappning (suxametonium) för att förhindra biverkningar, kan ECT vara utmanande för narkosläkaren, eftersom det vanligtvis leder till snabba kardiovaskulära förändringar som plötslig bradykardi på grund av flytningar från vaginalt följt av sympatisk motreglering i samband med takykardi och hypertoni. För patienten är kända omedelbara biverkningar huvudvärk hos cirka 30 % och postiktal förvirring och delirium hos upp till 65 %. Detta förvirrade tillstånd kan leda till ofrivilliga rörelser och agitation och därför vara skadligt för patienter och behandlande personal. Det försvinner vanligtvis inom 45 minuter men verkar ändå vara kopplat till negativa biverkningar som ihållande retrograd amnesi. Identifierade riskfaktorer är lång anfallstid och redan existerande katatoniska egenskaper. Postiktalt delirium har klassificerats av Kikuchi et. al. indelas i fyra kategorier från inget delirium, mild, måttlig eller svår delirium. Måttligt till svårt delirium som behövde begränsningar eller lugnande läkemedel som bensodiazepiner eller propofol var närvarande 36 % av patienterna, vilket är i linje med äldre data. De allvarligare formerna av delirium känns lätt igen i klinisk praxis på grund av behovet av intervention. När milda former inkluderades fanns delirium hos 52 % av alla patienter i studien av Kikuchi et al. I nyare studier som använder ett mer känsligt verktyg (CAM-ICU, Confusion Assessment Method - Intensive Care Unit) för att bedöma närvaron av delirium, är frekvensen upp till 65 % vid 10 minuter efter ECT-stimulering respektive 10 minuter efter ankomst till post- anestesivårdsavdelning. CAM-ICU är ett kort men känsligt test, som har validerats omfattande inom intensivvårdsmiljön. Därför verkar det som om postiktalt delirium ofta är underdiagnostiserat i klinisk praxis. Som vi vet från intensivvårdslitteraturen är även hypoaktiva former av delirium förknippade med högre komplikationsfrekvens och högre dödlighet och kan därför inte försummas.

I tidigare små studier har premedicinering med prometazin, midazolam och dexmedetomidin framgångsrikt minskat förekomsten av postiktalt delirium. Dexmedetomidin, en mycket selektiv, relativt kortverkande alfa2-agonist, har studerats mer omfattande i samband med ECT och har nyligen kunnat visa sin förmåga att minska postiktalt delirium med en tredjedel när det ges som en bolus-pre-induktion i en randomiserad kontrollerad prövning.

I denna prospektiva, randomiserade, placebokontrollerade, trippelblinda, singelcenter, tvåarmade parallella gruppöverlägsenhetsstudie, syftar utredarna till att sänka förekomsten och svårighetsgraden av postiktalt delirium och agitation med en pre-induktionsdos på 2 mikrogram/kg klonidin intravenöst jämfört med placebo (natriumklorid). Utredarna antar också att en pre-induktionsdos av klonidin kommer att minska förekomsten av postiktal agitation, behovet av lugnande räddningsmedicin och behovet av kortverkande antihypertensiv medicin. Det kan därför öka patientsäkerheten och kostnadseffektiviteten utan att förlänga vistelsen på vårdavdelningen efter anestesi eller negativt påverka behandlingens effekt.