Nut van door echografie geleide plaatsmarkering bij pediatrische lumbale puncties

Onderwerpen worden geïdentificeerd voor het onderzoek nadat ze aan de inclusie- en exclusiecriteria hebben voldaan. Een deel van deze criteria is dat de patiënt medisch gezien een lumbaalpunctie (LP) nodig heeft voor hun medische zorg en dat de patiënt zich momenteel bevindt in het Carilion Roanoke Memorial Hospital (CRMH) Pediatric Emergency Department, Pediatric Ward of Pediatric Intensive Care Eenheid. Nadat het lid van het onderzoeksteam een ​​patiënt heeft geïdentificeerd die aan de criteria voldoet en de benodigde toestemming/toestemming(en) heeft verkregen, laadt de arts de vooraf ingestelde procedurenotitie in het elektronische medische dossier. In deze procedurenotitie staat een link naar REDCap (een beveiligde tool voor gegevensverzameling) waar het lid van het onderzoeksteam het medische dossiernummer en de geboortedatum van de patiënt kan invoeren. De deelnemer wordt vervolgens via REDCap gerandomiseerd naar ofwel de zorgstandaard/controlegroep (lumbaalpunctie met alleen palpatie) of de experimentele groep (lumbaalpunctie na echogeleide (VS) huidmarkering). REDCap zal worden ingesteld om deelnemers via blokrandomisatie willekeurig te verdelen tot het gewenste totale aantal van 60 (30 in elke controle- en ervaringsgroep), en geen lid van het onderzoeksteam/beoefenaar zal toegang hebben tot de ingestelde parameters voor blokrandomisatie in REDCap.

Met betrekking tot sedatie versus analgesie (uitgevoerd om redenen van standaardzorg en niet beïnvloed door de onderzoeksstudie), zal de beslissing over wat het beste en nodig is voor de patiënten aan de uitvoerende arts in beide groepen zijn. Dit varieert van oppervlakkige huidverdovende crème en sucrosegel (voor pasgeborenen) tot lidocaïne-injecties tot orale of intraveneuze medicatie voor pijn/angst tot volledige procedurele sedatie; of een combinatie van een van deze methoden. Dit is geheel aan de uitvoerende beoefenaar, aangezien de gebruikte methoden sterk kunnen variëren van patiënt tot patiënt op basis van een groot aantal factoren. Als procedurele sedatie vereist is, moet er vaak een andere behandelende arts aanwezig zijn om de sederende medicatie toe te dienen, maar deze persoon maakt geen deel uit van het onderzoek en zal zijn eigen toestemming voor sedatie verkrijgen, zoals van toepassing volgens het beleid van Carilion Clinic. De gekozen agent(en) worden duidelijk gedocumenteerd in de procedurenota, zodat met deze informatie rekening kan worden gehouden bij het uitvoeren van gegevensanalyse. Alle sedatie v analgesie zal plaatsvinden voorafgaand aan het begin van de procedure. Zodra de beoefenaar klaar is om te beginnen, zal hij een timer starten om de tijd van de gehele procedure correct bij te houden.

De arts die de lumbaalpunctie uitvoert, is een lid van het onderzoeksteam of een andere arts die onder direct toezicht staat van een lid van het onderzoeksteam (bijv. specialist ouderengeneeskunde onder een behandelend, een junior bewoner onder een senior bewoner). Het lid van het onderzoeksteam zal toezicht houden op/de procedure uitvoeren zoals aangegeven om niet alleen de veiligheid van patiënten te waarborgen, maar ook om ervoor te zorgen dat het juiste protocol wordt gevolgd.

Nadat analgesie versus sedatie is toegediend, zal de arts, als de deelnemer in de standaardbehandelingsgroep zit, de patiënt in de beste positie plaatsen die volgens hen nodig is om het cerebrale spinale vloeistof (CSF) -monster te verkrijgen. Dit is meestal rechtop zitten of de patiënt op zijn zij laten liggen (dit laatste komt vaker voor). De beoefenaar zal dan het gebied palperen waarvan hij denkt dat het het beste is om de spinale naald in te brengen om het monster te verzamelen. De opening die wordt gepalpeerd, bevindt zich meestal tussen de 3e en 4e of de 4e en 5e lendenwervel. Hierna trekt de arts steriele handschoenen aan en reinigt hij de rug van de patiënt met betadine of chloorhexidine naar eigen goeddunken. De spinale naald wordt dan in de spinale tussenruimte ingebracht, de stilet van de naald wordt verwijderd en de vloeistof wordt opgevangen. De hoeveelheid vloeistof die wordt verzameld, varieert op basis van de leeftijd van de patiënt en de tests die klinisch noodzakelijk worden geacht. Meestal wordt 1-3 milliliter CSF verzameld in elk van de 3-4 buisjes die worden geleverd in de LP-kit die voor de procedure wordt gebruikt. Nadat de vloeistof is verzameld, wordt de naald verwijderd en wordt er druk uitgeoefend op de inbrengplaats om te voorkomen dat er bloedingen of CSF-lekkage optreden. Wanneer het bloeden of vloeistoflekkage is gestopt, is de procedure voltooid en wordt de timer gestopt. De tijd die nodig is om deze procedure uit te voeren, varieert sterk per arts en patiënt, maar wordt meestal binnen 15-60 minuten voltooid.

Nadat analgesie versus sedatie is toegediend, zal de arts, als de deelnemer in de experimentele groep zit (gebruik van echografie), de patiënt in de beste positie plaatsen die volgens hen nodig is om het cerebrale spinale vloeistof (CSF) -monster te verkrijgen. Dit is meestal rechtop zitten of de patiënt op zijn zij laten liggen (waarbij dit laatste vaker voorkomt). De beoefenaar zal dan een draagbare, point-of-care Amerikaanse machine gebruiken om de beste tussenruimte te identificeren om het monster te verkrijgen. Dit omvat het gebruik van een kleine hoeveelheid US-gel (een niet-giftige stof op waterbasis die wordt gebruikt om geluidsgolven en dus de beeldkwaliteit te verbeteren bij het uitvoeren van de US) en de eigenlijke US-sonde op de rug van de patiënt. Nadat de gewenste ruimte in de sagittale en transversale vlakken met de US-machine is geïdentificeerd, wordt een kleine markering op de patiënt geplaatst met behulp van een chirurgische pen (een marker die lijkt op een "scherpe pen", maar die veilig is voor gebruik op de menselijke huid en af in 1-2 dagen). De gewenste ruimte die wordt geïdentificeerd, bevindt zich meestal tussen de 3e en 4e of de 4e en 5e lendenwervel. Hierna veegt de arts de US-gel van de rug van de patiënt, trekt steriele handschoenen aan en reinigt de rug van de patiënt met betadine of chloorhexidine naar eigen goeddunken. De spinale naald wordt vervolgens ingebracht in de spinale tussenruimte die is geïdentificeerd en gemarkeerd zoals eerder vermeld, de stilet van de naald wordt verwijderd en de vloeistof wordt opgevangen. De hoeveelheid vloeistof die wordt verzameld, varieert op basis van de leeftijd van de patiënt en de tests die klinisch noodzakelijk worden geacht. Meestal wordt 1-3 milliliter CSF verzameld in elk van de 3-4 buisjes die worden geleverd in de LP-kit die voor de procedure wordt gebruikt. Nadat de vloeistof is verzameld, wordt de naald verwijderd en wordt er druk uitgeoefend op de inbrengplaats om te voorkomen dat er bloedingen of CSF-lekkage optreden. Wanneer het bloeden of vloeistoflekkage is gestopt, is de procedure voltooid en wordt de timer gestopt. De tijd die nodig is om deze procedure uit te voeren, verschilt sterk per arts en patiënt, maar we verwachten dat het tussen de 25 en 70 minuten duurt. De extra toegewezen tijd is te wijten aan het gebruik van de VS, maar hoeveel tijd het precies zal kosten, is niet volledig bekend, en het kan zelfs zijn dat het geen tijd toevoegt in vergelijking met de controlepopulatie, maar dit zal in de loop van de tijd verder moeten worden onderzocht. gegevens analyse. Het is mogelijk dat een patiënt gedurende langere tijd onder sedatie is (zoals hierboven besproken) als hij gebruik maakt van echografie in plaats van alleen palpatie volgens de standaardbehandeling, maar dit is momenteel niet bekend.

CSF wordt naar het laboratorium gestuurd en geanalyseerd met de tests die de arts nodig acht. Over het algemeen is het gebruikelijk dat een "CSF Cell Count & Differential" op alle CSF-monsters wordt besteld, aangezien dit een basislijntest van het monster is. De gegevens van deze test zullen door de leden van het onderzoeksteam worden geanalyseerd via het medisch dossier, maar het daadwerkelijke monster zelf of de aanvullende tests die worden besteld, worden op geen enkele manier beïnvloed door het onderzoek. Concreet vertelt deze test het lid van het onderzoeksteam hoeveel rode bloedcellen er in het CSF aanwezig zijn. Op enkele uitzonderingen na is het feit dat er minder rode bloedcellen in de CSF-vloeistof aanwezig zijn, een indicatie van een procedure die soepel, efficiënt en zonder meerdere pogingen kon worden uitgevoerd. Het CSF uit het eerste buisje zal worden gebruikt voor de "CSF Cell Count & Differential", wat weer gebruikelijk is. In sommige, ongebruikelijke gevallen (om verschillende redenen, waaronder uitdroging, mislukte LP-poging) kan slechts een kleine hoeveelheid CSF worden verkregen. Als dit het geval is, zal de arts beslissen welke tests nodig zijn op het kleine CSF-monster. Gegevens van de procedure (exclusief de "CSF Cell Count & Differential" als er niet genoeg monster was om deze test uit te voeren) kunnen nog steeds worden gebruikt in gegevensanalyse, zodat de deelnemer nog steeds wordt ingeschreven in het onderzoek. Een geval waarin dit kan gebeuren, is bij een uitgedroogd kind met vermoedens van meningitis. In dit geval is de meest cruciale test die op het CSF moet worden uitgevoerd een bacterie- of viruscultuur. Nogmaals, het aantal cellen en het differentieel zijn nog steeds erg nuttig en standaard om op deze monsters te bestellen, maar de eerste prioriteit gaat naar de kweek als er maar een klein monster kon worden verkregen.

De hoeveelheid tijd die nodig is om toegang te krijgen tot het medisch dossier van een patiënt door een lid van het onderzoeksteam nadat de procedure en de laboratoriumtest zijn voltooid, is ongeveer 30 minuten per patiënt. In het algemeen zullen de leeftijd, het gewicht, de lengte van de patiënt, de resultaten van de "CSF Cell Count & Differential" laboratoriumtests, het niveau van de beoefenaar maar niet hun identiteit (dwz bewoner v bijwonend) en procedurenota's specifiek worden geraadpleegd voor verzameling en analyseren. Dit zal gebeuren op een HIPAA-conforme manier (bijv. privé, beveiligde, met een wachtwoord beveiligde computers, internettoegang en databases). Ten minste wekelijks zal een lid van het onderzoeksteam toegang hebben tot patiëntendossiers (met de HIPAA-gegevens die door REDCap worden verstrekt) om de vereiste geanonimiseerde gegevens te extraheren en in een beveiligde spreadsheet te plaatsen. Nadat de geanonimiseerde gegevens zijn verzameld, hoeven de medische kaart van de deelnemer en de PHI niet opnieuw te worden geopend. Er is geen follow-up nodig voor de doeleinden van dit onderzoek.