Niet-herstel van de nierfunctie na AKI (RECOVER-AKI)

Acuut nierletsel (AKI) is een plotseling verlies van nierfunctie dat optreedt bij tot 20% van de ziekenhuispatiënten. Mensen die een episode van AKI overleven, lopen een verhoogd risico op langetermijneffecten op hun gezondheid, met name de ontwikkeling of progressie van chronische nierziekte (CKD). Op dit moment zijn er geen bewezen interventies die de ontwikkeling van CKD na een AKI-episode verminderen.

Er bestaat een aanzienlijk hiaat in het huidige aanbod van post-AKI nazorg. De huidige methoden voor het beoordelen van nierherstel zijn overdreven afhankelijk van serumcreatinine, een onvolmaakte maatstaf die de mate van nierherstel overschat vanwege het effect van kritieke ziekte op de spiermassa. Alleen op basis van de mening van deskundigen wordt momenteel aanbevolen dat iedereen die AKI heeft gehad, na 90 dagen de nierfunctie en albuminurie moet laten controleren. In werkelijkheid blijft de huidige praktijk ver onder deze normen. Minder dan de helft van de patiënten met de meest ernstige AKI bezoekt na ontslag een nefroloog. Zelfs voor patiënten die dialyse nodig hebben gehad voor AKI, kunnen de follow-uppercentages zo laag zijn als 12%. Gebrek aan bewijs staat een meer geëvolueerde aanpak in de weg. Het verbeteren van post-AKI-zorg en het verminderen van de ontwikkeling of progressie van CKD zou daarom direct ten goede kunnen komen aan grote aantallen patiënten. Dit is vooral relevant met de extra beperkingen op ziekenhuisafspraken als gevolg van COVID-19. Er is dringend meer bewijs nodig om te weten welke patiënten follow-up nodig hebben en om nieuwe technieken te integreren die de beoordeling van nierherstel aanzienlijk verbeteren.

Belangrijke kennislacunes maken het moeilijk om direct over te gaan tot het testen van nieuwe interventies in gerandomiseerde trials. AKI is geen enkele aandoening, maar eerder een heterogeen syndroom met verschillende oorzaken die een breed scala aan mensen treffen. Uitkomsten verschillen per klinische setting en worden beïnvloed door factoren die verband houden met AKI (bijv. de ernst of duur), maar ook door naast elkaar bestaande langdurige aandoeningen van een persoon, en mogelijk door hun kwetsbaarheid. Naast de ontwikkeling van CKD wordt AKI geassocieerd met hogere sterftecijfers op de lange termijn, meer hartfalen, heropnames in het ziekenhuis, terugkerende AKI en een slechtere kwaliteit van leven. Welke groepen het meeste risico lopen op de verschillende uitkomsten is niet goed vastgesteld; evenzo zijn de groepen die het meeste baat zouden hebben bij interventies om de ontwikkeling van CKD te verminderen momenteel niet bekend. Het is daarom waarschijnlijk dat subgroepen van mensen die AKI hebben doorgemaakt, baat zullen hebben bij verschillende modellen van post-AKI-zorg, d.w.z. een one-size-fits-all-benadering is waarschijnlijk niet gunstig of kosteneffectief. Ten slotte wordt de timing van de nierherstelfase na een episode van AKI slecht begrepen buiten experimentele modellen, die op een aantal manieren verschillen van klinische AKI. Het falen van herstel van creatinine 90 dagen na AKI hangt sterk samen met daaropvolgende langdurige vermindering van de nierfunctie, wat suggereert dat interventies nodig kunnen zijn vóór dit tijdstip, maar beschrijvingen van nierherstel tussen AKI en 90 dagen ontbreken.

MRI is naar voren gekomen als een beeldvormende modaliteit met de belofte om het begrip en de karakterisering van nierpathofysiologie te verbeteren. Het is een veelzijdige techniek waarmee structurele en functionele MRI-metingen kunnen worden uitgevoerd in een enkele multiparametrische scansessie om veranderde nierweefselmicrostructuur, oxygenatie, perfusie en bloedstroom te beoordelen. MRI is niet-invasief, veilig en vermijdt bemonsteringsbias door de gehele nier te karakteriseren met een hoge ruimtelijke resolutie. MRI omvat geen ioniserende straling, is herhaalbaar (waardoor seriële beoordelingen in de loop van de tijd mogelijk zijn) en de MRI-maatregelen vereisen geen gadolinium-contrastmiddelen. Een reeks recente systematische reviews over de belangrijkste functionele nier-MRI-metingen concludeert dat er nu bewijs nodig is om de vertaling van multiparametrische nier-MRI voor klinisch gebruik te versnellen. De beoordelingen waren gericht op: arteriële spin-labeling (ASL, een maat voor nierperfusie); Blood Oxygen Level Dependent (BOLD, gevoelig voor veranderingen in renale oxygenatie); longitudinale (T1) relaxatietijd (neemt toe bij littekenvorming, correleert met fibrose in het hart en de lever; diffusiegewogen beeldvorming (DWI, gevoelig voor veranderingen in de microstructuur van het nierweefsel); en fasecontrast (PC-MRI, een maat voor de doorbloeding van de nierslagader ).

Gezien de hoge incidentie van AKI, vormen de langetermijngevolgen van AKI een grote onvervulde klinische behoefte die grote aantallen mensen treft, zonder bewezen interventies of gegevens om optimale zorgverlening te informeren. Als patiënten die risico lopen op het ontwikkelen van CKD beter geïdentificeerd zouden kunnen worden, zou dit een basis vormen waarop interventies ter verbetering van de patiëntuitkomsten zouden kunnen worden gepland.

De resultaten van deze studie zouden de planning van toekomstig onderzoek rechtstreeks kunnen informeren op de volgende manieren:

• Verzameling van gegevens ter ondersteuning van een grotere prospectieve cohortstudie van AKI-patiënten, waarbij gegevens uit deze studie worden gebruikt om onderzoeksontwerp en MRI-protocollen rechtstreeks te informeren
• Identificatie van degenen met het grootste risico op het ontwikkelen van CKD na AKI zal klinische onderzoeken efficiënter maken en meer kans van slagen hebben
• Door een beter begrip van het tijdsverloop van nierherstel kunnen de optimale tijdstippen voor interventies en follow-up van de patiënt worden gepland
• Demonstreer de mogelijke toepassing van nier-MRI in NHS-scanners, wat leidt tot een betere klinische evaluatie van patiënten