Mancato recupero della funzione renale dopo AKI (RECOVER-AKI)

Il danno renale acuto (AKI) è un'improvvisa perdita della funzione renale che si verifica nel 20% dei pazienti ospedalizzati. Le persone che sopravvivono a un episodio di AKI sono maggiormente a rischio di effetti a lungo termine sulla loro salute, in particolare lo sviluppo o la progressione della malattia renale cronica (CKD). Al momento, non ci sono interventi che abbiano dimostrato di ridurre lo sviluppo di CKD dopo un episodio di AKI.

Esiste una lacuna significativa nell'attuale fornitura di cure di follow-up post-AKI. Gli attuali metodi di valutazione del recupero renale si basano eccessivamente sulla creatinina sierica, una misura imperfetta che sovrastima il grado di recupero renale a causa dell'effetto della malattia critica sulla massa muscolare. Basandosi solo sull'opinione degli esperti, attualmente si raccomanda che tutti coloro che hanno avuto AKI debbano controllare la funzionalità renale e l'albuminuria a 90 giorni. In realtà, la pratica corrente scende notevolmente al di sotto di questi standard. Meno della metà dei pazienti con l'AKI più grave vede un nefrologo dopo la dimissione. Anche per i pazienti che hanno richiesto la dialisi per AKI, i tassi di follow-up possono arrivare fino al 12%. La mancanza di prove impedisce un approccio più evoluto. Il miglioramento dell'assistenza post-AKI e la riduzione dello sviluppo o della progressione della malattia renale cronica potrebbero quindi giovare direttamente a un gran numero di pazienti. Ciò è particolarmente pertinente con le ulteriori restrizioni sugli appuntamenti in ospedale dovute a COVID-19. Sono urgentemente necessarie ulteriori prove per informare quali pazienti necessitano di follow-up e per integrare nuove tecniche che migliorino significativamente le valutazioni del recupero renale.

Importanti lacune nelle conoscenze rendono difficile passare direttamente alla sperimentazione di nuovi interventi in studi randomizzati. L'AKI non è una singola condizione, piuttosto una sindrome eterogenea con una varietà di cause che colpiscono un'ampia gamma di persone. Gli esiti differiscono tra le impostazioni cliniche e sono influenzati da fattori correlati all'AKI (ad esempio la sua gravità o durata), ma anche dalle condizioni a lungo termine coesistenti di un individuo e possibilmente dalla sua fragilità. Oltre allo sviluppo di CKD, l'AKI è associato a tassi di mortalità a lungo termine più elevati, aumento degli eventi di scompenso cardiaco, nuovi ricoveri ospedalieri, AKI ricorrente e qualità di vita inferiore. Quali gruppi sono maggiormente a rischio dei diversi esiti non è ben stabilito; allo stesso modo non sono attualmente noti i gruppi che trarrebbero i maggiori benefici dagli interventi per ridurre lo sviluppo della malattia renale cronica. È quindi probabile che i sottogruppi di persone che hanno sofferto di AKI trarranno beneficio da diversi modelli di cura post-AKI, vale a dire che è improbabile che un approccio valido per tutti sia vantaggioso o conveniente. Infine, la tempistica della fase di recupero renale dopo un episodio di AKI è scarsamente compresa al di fuori dei modelli sperimentali, che differiscono in molti modi dall'AKI clinico. Il fallimento del recupero della creatinina entro 90 giorni dopo l'AKI è fortemente associato a successive riduzioni a lungo termine della funzione renale, suggerendo che potrebbero essere necessari interventi prima di questo momento, ma mancano descrizioni del recupero renale tra AKI e 90 giorni.

La risonanza magnetica è emersa come modalità di imaging con la promessa di migliorare la comprensione e la caratterizzazione della fisiopatologia renale. È una tecnica versatile in cui le misurazioni MRI strutturali e funzionali possono essere eseguite in un'unica sessione di scansione multiparametrica per valutare la microstruttura del tessuto renale alterata, l'ossigenazione, la perfusione e il flusso sanguigno. La risonanza magnetica è non invasiva, sicura ed evita errori di campionamento caratterizzando l'intero rene con un'elevata risoluzione spaziale. La risonanza magnetica non comporta radiazioni ionizzanti, è ripetibile (consentendo valutazioni seriali nel tempo) e le misure di risonanza magnetica non richiedono agenti di contrasto al gadolinio. Una serie di recenti revisioni sistematiche che coprono le principali misure di risonanza magnetica renale funzionale concludono che ora sono necessarie prove per accelerare la traduzione della risonanza magnetica renale multiparametrica per l'uso clinico. Le revisioni si sono concentrate su: etichettatura di spin arteriosa (ASL, una misura della perfusione renale); Blood Oxygen Level Dependent (BOLD, sensibile ai cambiamenti nell'ossigenazione renale); tempo di rilassamento longitudinale (T1) (aumenta con la cicatrizzazione, correla con la fibrosi nel cuore e nel fegato; imaging pesato in diffusione (DWI, sensibile ai cambiamenti nella microstruttura del tessuto renale); e contrasto di fase (PC-MRI, una misura del flusso sanguigno dell'arteria renale ).

Considerando l'elevata incidenza di AKI, le conseguenze a lungo termine dell'AKI presentano un'importante esigenza clinica insoddisfatta che colpisce un gran numero di persone, senza interventi comprovati né dati per fornire un'assistenza ottimale. Se i pazienti a rischio di sviluppare CKD potessero essere meglio identificati, ciò fornirebbe una base sulla quale potrebbero essere pianificati gli interventi per migliorare i risultati dei pazienti.

I risultati di questo studio informeranno direttamente la pianificazione della ricerca futura nei seguenti modi:

• Raccolta di dati a supporto di un più ampio studio prospettico di coorte di pazienti con AKI, utilizzando i dati di questo studio per informare direttamente il disegno dello studio e i protocolli MRI
• L'identificazione delle persone a maggior rischio di sviluppare CKD dopo AKI renderà gli studi clinici più efficienti e con maggiori probabilità di successo
• Una maggiore comprensione del decorso temporale del recupero renale consentirà di pianificare i punti temporali ottimali per gli interventi e il follow-up del paziente
• Dimostrare la potenziale applicazione della risonanza magnetica renale negli scanner NHS che porta a una migliore valutazione clinica dei pazienti