Ademhalingsinvloed op cerebrale oxygenatie tijdens VATS

Alle patiënten werden geopereerd door hetzelfde chirurgisch team. Patiënten met ernstige bronchiale astma, chronische obstructieve longziekte, ernstige nierinsufficiëntie, ernstige leverdisfunctie, cerebrovasculaire ziekte, coagulopathie, ongecontroleerde diabetes mellitus, ongecontroleerde hypertensie of hart- en vaatziekten, mentale handicaps, gehoorverlies werden uitgesloten. Patiënten werden gezien op de dag van de operatie in het preoperatieve gebied voorafgaand aan toediening van premedicatie. Een 16 of 18-gauge perifere veneuze canule en een 20-gauge radiale slagader werden preoperatief bij alle patiënten ingebracht. Randomisatie vond plaats door middel van een verzegelde envelopmethode en de patiënten werden in twee groepen verdeeld; groep I (beoogde EtCO2 32-38 mmHg) en groep II (beoogde EtCO2 39-45 mmHg).

In de operatiekamer werden patiënten gecontroleerd door middel van een 5-afleidingen elektrocardiogram, invasieve arteriële bloeddruk (IABP) via de arteriële katheter en (Masimo®, Irvine, CA) die niet-invasieve continue technologieën biedt voor het bewaken en meten van vele fysiologische variabelen zoals arteriële zuurstofverzadiging (SpO2), hartslag (HR) en hemoglobineconcentratie (Hb%) van de (RD Rainbow® SET Pulse Co-Oximeter), end tidal CO2 door capnometer (Nomoline-bemonsteringslijn Masimo ®, CA), niet-invasieve bloeddruk, lichaamstemperatuur, (O3 ®, Masimo, Irvine, CA) bevestigd aan de patiënt om continue bewaking van de regionale cerebrale zuurstofverzadiging (rSO2) van de twee hemisferen te bieden door middel van nabij-infraroodspectroscopiesensoren die zijn aangesloten op het regionale oximetriesysteem. De sensoren werden bilateraal op het voorhoofd van de patiënt geplaatst nadat de huid van het voorhoofd was afgeveegd met een alcoholdoekje en had laten drogen zoals aanbevolen door de fabrikant, en (SedLine ®, Masimo, CA) monitoring van de hersenfunctie door Patient State Index (PSI) wat een verwerkte EEG-parameter is die wordt beïnvloed door de anesthetica.

Vóór algemene anesthesie werd een epidurale katheter ingebracht op T5, 6 of T6, 7 tussenruimte en werd een testdosis van 3 ml 2% lidocaïne met epinefrine gegeven om intrathecale of intravasculaire positionering van de katheter uit te sluiten, voor perioperatieve toediening van 4-8 ml/uur bupivacaïne 0,125%. Na preoxygenatie gedurende 2 minuten werd bij alle patiënten anesthesie geïnduceerd met propofol 1,5-2 mg/kg, fentanyl 3-5 microgram/kg en rocuronium 0,6-0,8 mg/kg. mg/ kg. Een linkszijdige buis met dubbel lumen (DLT) (39F voor mannen en 37F voor vrouwen) (Broncho-Cath; Mallinckrodt Medical Ltd, Athlone, Ierland) werd gebruikt voor endotracheale intubatie en gecontroleerd door een vezeloptische bronchoscoop (Olympus company, Tokyo, Japan ) en auscultatie. De patiënt werd vervolgens in de linker of rechter laterale decubituspositie gepositioneerd volgens de chirurgische kant en de DLT werd opnieuw gecontroleerd. Onderhoudsanesthesie werd geleverd door sevofluraan om de patiëntstatusindex (Psi) gemeten door (SedLine, Masimo®, CA) niveau tussen 25-50 te houden. Additionele doses fentanyl tot een totaal van 7-15 microgram/kg en rocuroniumbolussen werden gegeven om de diepte van de anesthesie onder controle te houden en om een ​​stabiele neuromusculaire blokkade te behouden.

Aanvankelijk kregen alle patiënten twee-longbeademing met behulp van een volumegecontroleerde beademingsmodus met constante stroom met een teugvolume van 8 ml/kg van het werkelijke lichaamsgewicht, een inspiratoire tot expiratoire (I:E) verhouding van 1:2 , een ademhalingsfrequentie van 12 ademhalingen/min, zuurstofdebiet van 1,5 l/min en FiO2 (fractie van inademingszuurstof) van 1,0 zonder PEEP. OLV werd geïnitieerd met huidincisie en het buislumen van de afhankelijke niet-geventileerde long werd geopend voor kamerlucht. Tijdens OLV werd het ademvolume teruggebracht tot 7 ml/kg, ademhalingsfrequentie van 12-15 ademhalingen/min, PEEP van 5 cm H2O, FiO2 van 1,0, zuurstofstroomsnelheid van 1,5 l/min, I:E 1:2. Vervolgens kregen de patiënten een beademingsstrategie toegewezen die ontworpen was om een ​​EtCO2 van 32-3 8 mm Hg of van 39-45 mm Hg in respectievelijk groep I of II te bereiken gedurende de intraoperatieve periode door middel van (MAQUET FLOW i anesthesietoedieningssysteem). Dit kan worden bereikt door de ademhalingsfrequentie en de inspiratoire: expiratoire (I:E) ratio te veranderen. Verkregen rSO2-waarden en Na het bereiken en behouden van de EtCO2-streefwaarde gedurende 3 minuten werd het basislijn%ΔrSO2 beschouwd en elke 10 minuten geregistreerd tot het einde van de operatie. Hoewel de gegevens beschikbaar waren voor zowel de anesthesist, werden er geen specifieke aanbevelingen gedaan over mogelijke interventies door het onderzoeksteam. De piekinademingsdruk (PIP) werd gevolgd met behulp van een zijstroom-spirometrie-apparaat (MAQUET FLOW-i). Als PIP >30 cmH2O, werd de volumegecontroleerde beademingsmodus gewijzigd in een drukgecontroleerde modus om een ​​gerichte VT te bereiken. Intraoperatieve vloeistofvervanging door ringerlactaatoplossing of hydroxyethylzetmeeloplossing werd toegediend met een snelheid van 8-10 ml/kg/uur.

rSPO2, PSi, SpO2, gemiddelde BP en HR werden geregistreerd vóór anesthesie, 5 minuten na intubatie, 5 minuten nadat de patiënt in laterale positie was gebracht, na het starten van OLV, na het bereiken en behouden van dit doel ETCO2 gedurende 3 minuten en elke 10 minuten tot het einde van de operatie. Hypotensie (gedefinieerd als een daling van meer dan 20% van de gemiddelde ABP ten opzichte van de uitgangswaarden verkregen bij opname in de operatiekamer) werd behandeld met efedrine in stappen van 4 mg. We gebruikten efedrine in plaats van fenylefrine, omdat een eerdere studie aantoonde dat de cerebrale zuurstofverzadiging afneemt na fenylefrine, maar onaangetast blijft na efedrine bij verdoofde patiënten.

ABG-analyse door (ABL 800, Radiometer, Kopenhagen, Denemarken. PaO2, PaCO2, pH, serumlactaat, HCO3-concentratie, hemoglobineconcentratie (Hb) en natrium- en kaliumionenconcentraties. ABG werd uitgevoerd vóór anesthesie, na inductie van anesthesie wanneer de patiënt in rugligging was, na positionering in de laterale decubituspositie tijdens twee longventilatie (TLV), 15 minuten na één longventilatie (OLV) en elke 15 minuten tot het einde van de anesthesie. chirurgie. Alle patiënten lagen tijdens de operatie in zijligging met het hoofd 10º naar beneden. Als de SpO2 daalde tot onder 92% en 30 seconden duurde tijdens OLV, werd de operatie tijdelijk onderbroken en werd de beademing met twee longen hervat. Aan het einde van de operatie ging de patiënt op zijn rug liggen en werd de neuromusculaire blokkade geantagoneerd met sugamadex 2 mg/kg. Op het moment van sluiting van de borstholte werd bij alle patiënten begonnen met beademing met twee longen en werden beide longen opnieuw uitgezet door handzakken. Aldrete-scores werden geregistreerd door verpleegkundigen op de post-anesthesiezorgafdeling (PACU) die blind waren voor groepsopdracht bij aankomst in de PACU en vervolgens elke 15 minuten daarna tot ontslag uit de PACU. Patiënten werden opgevolgd voor eventuele longcomplicaties tijdens hun verblijf in het ziekenhuis. Delirium werd beoordeeld met behulp van een gevalideerde en veelgebruikte Confusion Assessment Method (CAM) beoordelingsschaal, aangepast van Inouye et al, onmiddellijk bij aankomst in het ziekenhuis en vervolgens binnen 18-24 uur na de operatie. Diagnose van delirium vereist de aanwezigheid van zowel acuut begin met fluctuerende loop als onoplettendheid, samen met ofwel ongeorganiseerd denken of een veranderd bewustzijnsniveau. Een enkele getrainde interviewer, blind voor randomisatie en bedreven en getraind in CAM, voerde alle beoordelingen preoperatief uit wanneer elke patiënt in het ziekenhuis arriveerde en op de volgende dag na de operatie.