Вентиляционное влияние на оксигенацию головного мозга во время ВАТС

Все пациенты были оперированы одной хирургической бригадой. Исключались пациенты с тяжелой бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, тяжелой почечной недостаточностью, тяжелыми нарушениями функции печени, цереброваскулярными заболеваниями, коагулопатией, неконтролируемым сахарным диабетом, неконтролируемой артериальной гипертензией или сердечно-сосудистыми заболеваниями, умственной отсталостью, нарушениями слуха. Пациентов осматривали в день операции в предоперационной зоне до проведения премедикации. Перед операцией всем пациентам вводили периферическую венозную канюлю 16 или 18G и лучевую артерию 20G. Рандомизация проводилась методом запечатанных конвертов, и пациенты были разделены на две группы; группа I (целевой EtCO2 32-38 мм рт.ст.) и группа II (целевой EtCO2 39-45 мм рт.ст.).

В операционной пациенты контролировались с помощью электрокардиограммы в 5 отведениях, инвазивного артериального кровяного давления (IABP) через артериальный катетер и (Masimo®, Irvine, CA), которые обеспечивают неинвазивные непрерывные технологии для мониторинга и измерения многих физиологических переменных, таких как артериальное давление. насыщение кислородом (SpO2), частота сердечных сокращений (ЧСС) и концентрация гемоглобина (Hb%) по данным (пульс-кооксиметр RD Rainbow® SET), СО2 в конце выдоха по капнометру (линия отбора проб Nomoline Masimo®, Калифорния), неинвазивное артериальное давление, температуры тела (O3®, Masimo, Irvine, CA), прикрепленной к пациенту, для обеспечения непрерывного мониторинга региональной церебральной сатурации кислорода (rSO2) двух полушарий с помощью датчиков спектроскопии ближнего инфракрасного диапазона, подключенных к региональной оксиметрической системе. Датчики были размещены с двух сторон на лбу пациента после того, как кожа лба была протерта спиртовым тампоном и высушена в соответствии с рекомендациями производителя, а также (SedLine ®, Masimo, CA) мониторинг функции мозга с помощью индекса состояния пациента (PSI). который представляет собой обработанный параметр ЭЭГ, на который влияют анестетики.

Перед общей анестезией устанавливали эпидуральный катетер в промежутке Т5, 6 или Т6, 7 и вводили тест-дозу 3 мл 2% лидокаина с адреналином, чтобы исключить подоболочечное или внутрисосудистое расположение катетера, для периоперационного введения 4-8 мл/ч бупивакаина 0,125%. После преоксигенации в течение 2 минут анестезию вызывали у всех пациентов пропофолом 1,5–2 мг/кг, фентанилом 3–5 мкг/кг и рокуронием 0,6–0,8. мг/кг. Левосторонняя двухпросветная трубка (DLT) (39F для мужчин и 37F для женщин) (Broncho-Cath; Mallinckrodt Medical Ltd, Атлон, Ирландия) использовалась для эндотрахеальной интубации и проверялась с помощью фиброоптического бронхоскопа (компания Olympus, Токио, Япония). ) и аускультации. Затем пациента укладывали в положение лежа на левом или правом боку в зависимости от хирургической стороны, и снова проверяли DLT. Поддерживающая анестезия проводилась севофлураном для поддержания индекса состояния пациента (Psi), измеряемого с помощью (SedLine, Masimo®, CA), на уровне 25-50. Дополнительные дозы фентанила до 7–15 мкг/кг и болюсы рокурония вводили для контроля глубины анестезии и поддержания стабильной нервно-мышечной блокады.

Исходно всем пациентам была применена двухлегочная вентиляция с использованием режима вентиляции с постоянным потоком и регулируемым объемом с дыхательным объемом 8 мл/кг фактической массы тела, соотношением вдоха и выдоха (В:Д) 1:2. , частота дыхания 12 вдохов/мин, скорость потока кислорода 1,5 л/мин и FiO2 (фракция вдыхаемого кислорода) 1,0 без ПДКВ. OLV начинали с разреза кожи, и просвет трубки зависимого невентилируемого легкого открывали для комнатного воздуха. Во время OLV дыхательный объем был снижен до 7 мл/кг, частота дыхания 12-15 вдохов/мин, ПДКВ 5 см H2O, FiO2 1,0, скорость потока кислорода 1,5 л/мин, I:E 1:2. Затем пациентам была назначена стратегия вентиляции, предназначенная для достижения EtCO2 32-3,8 мм рт. ст. или 39-45 мм рт. ст. в группе I или II соответственно на протяжении всего интраоперационного периода с помощью системы доставки анестезии MAQUET FLOW i. Этого можно добиться, изменив частоту дыхания и соотношение вдох: выдох (вдох:выдох). Полученные значения rSO2 и После достижения и поддержания целевого значения EtCO2 в течение 3 минут исходное значение %ΔrSO2 рассматривалось и записывалось каждые 10 минут до конца операции. Хотя данные были доступны обоим анестезиологам, исследовательская группа не давала конкретных рекомендаций относительно возможных вмешательств. Пиковое давление вдоха (PIP) контролировали с помощью устройства спирометрии бокового потока (MAQUET FLOW-i). Если PIP >30 см H2O, режим вентиляции с контролем по объему был изменен на режим с контролем по давлению для достижения целевого VT. Интраоперационное замещение жидкости лактатным раствором Рингера или раствором гидроксиэтилкрахмала вводили со скоростью 8-10 мл/кг/ч.

rSPO2, PSi, SpO2, среднее АД и ЧСС регистрировались до анестезии, через 5 минут после интубации, через 5 минут после перевода пациента в положение на бок, после начала OLV, после достижения и поддержания этого целевого значения ETCO2 в течение 3 минут и каждые 10 минут. до конца операции. Гипотонию (определяемую как снижение среднего АД более чем на 20% по сравнению с исходными значениями, полученными при поступлении в операционную) лечили эфедрином с шагом 4 мг. Мы использовали эфедрин, а не фенилэфрин, поскольку предыдущее исследование показало, что сатурация головного мозга кислородом снижается после фенилэфрина, но остается неизменной после эфедрина у пациентов под наркозом.

Анализ ABG с помощью (ABL 800, Radiometer, Копенгаген, Дания. PaO2, PaCO2, pH, лактат сыворотки, концентрация HCO3, концентрация гемоглобина (Hb) и концентрации ионов натрия и калия. АБГ проводили до анестезии, после индукции анестезии в положении больного на спине, после укладки в положение лежа на боку при двухлегочной вентиляции (ДВЛ), через 15 мин после однолегочной вентиляции (ОЛВ) и каждые 15 мин до окончания операция. Все больные во время операции находились в положении на боку с наклоном головы на 10º. Если SpO2 снижался ниже 92% и сохранялся в течение 30 секунд во время OLV, операцию временно прерывали и возобновляли двухлегочную вентиляцию легких. В конце операции пациент перевернулся на спину, и нервно-мышечный блок был противодействован сугамадексом 2 мг/кг. На момент закрытия грудной полости у всех больных начинали двухлегочную вентиляцию и повторно расправляли оба легких ручным мешком. Оценки Aldrete регистрировались медсестрами отделения послеанестезиологического лечения (PACU), ослепленными для распределения по группам по прибытии в PACU, а затем каждые 15 минут после этого до выписки из PACU. Во время пребывания в стационаре пациенты находились под наблюдением на предмет любых осложнений со стороны легких. Делирий оценивали с использованием утвержденной и широко используемой шкалы оценки метода оценки спутанности сознания (CAM), адаптированной из Inouye et al, сразу по прибытии в больницу, а затем в течение 18-24 часов после операции. Для диагностики делирия необходимо наличие как острого начала с флюктуирующим течением, так и невнимательности вместе с дезорганизованным мышлением или измененным уровнем сознания. Один обученный интервьюер, не имеющий представления о рандомизации, опытный и обученный CAM, проводил все оценки до операции, когда каждый пациент поступал в больницу, и на следующий день после операции.