Influencia ventilatoria en la oxigenación cerebral durante VATS

Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico. Se excluyeron pacientes con asma bronquial severa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal severa, disfunción hepática severa, enfermedad cerebrovascular, coagulopatía, diabetes mellitus no controlada, hipertensión o enfermedad cardiovascular no controlada, discapacidad mental, deficiencia auditiva. Los pacientes fueron vistos el día de la cirugía en el área preoperatoria antes de la administración de premedicación. A todos los pacientes se les insertó una cánula venosa periférica de calibre 16 o 18 y una arteria radial de calibre 20 antes de la operación. La aleatorización se realizó mediante el método de sobre cerrado y los pacientes se dividieron en dos grupos; grupo I (EtCO2 dirigido 32-38 mmHg) y grupo II (EtCO2 dirigido 39-45 mmHg).

En el quirófano, los pacientes fueron monitoreados por electrocardiograma de 5 derivaciones, presión arterial invasiva (IABP) a través del catéter arterial y (Masimo®, Irvine, CA) que proporciona tecnologías continuas no invasivas para monitorear y medir muchas variables fisiológicas, como presión arterial saturación de oxígeno (SpO2), frecuencia cardíaca (FC) y concentración de hemoglobina (Hb%) del (cooxímetro de pulso RD Rainbow® SET), CO2 corriente final por capnómetro (línea de muestreo Nomoline Masimo ®, CA), presión arterial no invasiva, temperatura corporal, (O3 ®, Masimo, Irvine, CA) adherido al paciente para proporcionar un control continuo de la saturación de oxígeno cerebral regional (rSO2) de los dos hemisferios mediante sensores de espectroscopia de infrarrojo cercano conectados al sistema de oximetría regional. Los sensores se colocaron bilateralmente en la frente del paciente después de limpiar la piel de la frente con un hisopo con alcohol y se dejó secar según lo recomendado por el fabricante, y (SedLine ®, Masimo, CA) control de la función cerebral mediante el índice de estado del paciente (PSI) que es un parámetro de EEG procesado afectado por los agentes anestésicos.

Antes de la anestesia general, se insertó un catéter epidural en el interespacio T5, 6 o T6, 7 y se administró una dosis de prueba de 3 ml de lidocaína al 2% con epinefrina para descartar la colocación intratecal o intravascular del catéter, para la administración perioperatoria de 4-8 ml/h de bupivacaína 0,125%. Después de la preoxigenación durante 2 minutos, se indujo la anestesia en todos los pacientes con propofol 1,5-2 mg/kg, fentanilo 3-5 micg/kg y rocuronio 0,6-0,8. mg/kg. Se utilizó un tubo de doble luz (DLT) del lado izquierdo (39F para hombres y 37F para mujeres) (Broncho-Cath; Mallinckrodt Medical Ltd, Athlone, Irlanda) para la intubación endotraqueal y se verificó con broncoscopio de fibra óptica (Olympus company, Tokio, Japón). ) y auscultación. A continuación, se colocó al paciente en decúbito lateral izquierdo o derecho según el lado quirúrgico y se volvió a comprobar la DLT. Sevoflurano proporcionó anestesia de mantenimiento para mantener el índice de estado del paciente (Psi) medido por (SedLine, Masimo®, CA) entre 25 y 50. Se administraron dosis adicionales de fentanilo hasta un total de 7-15 micg/kg y bolos de rocuronio para controlar la profundidad de la anestesia y mantener estable el bloqueo neuromuscular.

Inicialmente, a todos los pacientes se les aplicó ventilación bipulmonar utilizando un modo de ventilación de volumen controlado y flujo constante con un volumen tidal de 8 ml/kg del peso corporal real, una relación de inspiración a espiración (I:E) de 1:2 , una frecuencia respiratoria de 12 respiraciones/min, una tasa de flujo de oxígeno de 1,5 L/min y una FiO2 (fracción de oxígeno inspiratorio) de 1,0 sin PEEP. La OLV se inició con una incisión en la piel y la luz del tubo del pulmón dependiente no ventilado se abrió al aire ambiente. Durante la OLV, el volumen corriente se redujo a 7 ml/kg, la frecuencia respiratoria de 12-15 respiraciones/min, PEEP de 5 cm H2O, FiO2 de 1,0, flujo de oxígeno de 1,5 L/min, I:E 1:2. Luego, a los pacientes se les asignó una estrategia de ventilación diseñada para lograr un EtCO2 de 32-3 8 mm Hg o de 39-45 mm Hg en el grupo I o II respectivamente durante el período intraoperatorio mediante (sistema de administración de anestesia MAQUET FLOW i). Esto podría lograrse cambiando la frecuencia respiratoria y la relación inspiratoria:espiratoria (I:E) . Los valores de rSO2 obtenidos y Después de alcanzar y mantener el objetivo de EtCO2 durante 3 minutos, se consideró el %ΔrSO2 inicial y se registró cada 10 minutos hasta el final de la cirugía. Aunque los datos estaban disponibles para ambos anestesistas, el equipo de estudio no hizo recomendaciones específicas sobre posibles intervenciones. La presión inspiratoria máxima (PIP) se controló mediante un dispositivo de espirometría de flujo lateral (MAQUET FLOW-i). Si PIP >30 cmH2O, el modo de ventilación controlada por volumen se cambió a un modo controlado por presión para lograr un VT objetivo. La reposición de líquidos intraoperatorios con solución de Ringer lactato o solución de hidroxietilalmidón se infundió a una velocidad de 8-10 ml/kg/h.

Se registraron rSPO2, PSi, SpO2, PA media y FC antes de la anestesia, 5 minutos después de la intubación, 5 minutos después de poner al paciente en posición lateral, después de iniciar la OLV, después de lograr y mantener este objetivo ETCO2 durante 3 minutos y cada 10 minutos hasta el final de la cirugía. La hipotensión (definida como una caída de más del 20 % en la ABP media desde los valores basales obtenidos al ingresar al quirófano) se trató con efedrina en incrementos de 4 mg. Usamos efedrina en lugar de fenilefrina, ya que un estudio anterior mostró que la saturación cerebral de oxígeno disminuye después de la fenilefrina, pero no se ve afectada después de la efedrina en pacientes anestesiados.

Análisis de ABG por (ABL 800, Radiometer, Copenhague, Dinamarca. PaO2, PaCO2, pH, lactato sérico, concentración de HCO3, concentración de hemoglobina (Hb) y concentraciones de iones de sodio y potasio. ABG se realizó antes de la anestesia, después de la inducción de la anestesia cuando el paciente estaba en posición supina, después de posicionarse en posición de decúbito lateral durante la ventilación de dos pulmones (TLV), 15 minutos después de la ventilación de un pulmón (OLV) y cada 15 minutos hasta el final de cirugía. Todos los pacientes estuvieron en decúbito lateral con la cabeza hacia abajo 10º durante la cirugía. Si la SpO2 descendía por debajo del 92% y duraba 30 segundos durante la OLV, la cirugía se interrumpía temporalmente y se reanudaba la ventilación bipulmonar. Al final de la cirugía se colocó a la paciente en decúbito supino y se antagonizó el bloqueo neuromuscular con sugamadex 2 mg/kg. En el momento del cierre de la cavidad torácica, se inició la ventilación bipulmonar y ambos pulmones se volvieron a expandir con bolsas de mano en todos los pacientes. Las puntuaciones de Aldrete fueron registradas por enfermeras de la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) cegadas a la asignación de grupos al llegar a la PACU y luego cada 15 minutos a partir de entonces hasta el alta de la PACU. Los pacientes fueron seguidos por cualquier complicación pulmonar durante su estancia en el hospital. El delirio se evaluó utilizando una escala de calificación del Método de Evaluación de la Confusión (CAM) validada y ampliamente utilizada, adaptada de Inouye et al, inmediatamente después de la llegada al hospital, luego dentro de las 18-24 horas posteriores a la cirugía. El diagnóstico de delirio requiere la presencia tanto de inicio agudo con curso fluctuante como de falta de atención, junto con pensamiento desorganizado o alteración del nivel de conciencia. Un solo entrevistador capacitado, ciego a la aleatorización y competente y capacitado en CAM, realizó todas las evaluaciones antes de la operación cuando cada paciente llegó al hospital y al día siguiente después de la cirugía.