Keuze van de patiënt bij de vermindering van hun behandeling bij vrouwen ouder dan 65 jaar met borstkanker (CARTE)
Keuze en echte ervaring van therapeutische de-escalatie bij vrouwen ouder dan 65 jaar met borstkanker (CARTE)
De standaardbehandeling van vrouwen met borstkanker in een vroeg stadium (HR+, HER2-, T1N0) bestaat uit het verwijderen van de tumor uit de borst door middel van een operatie met of zonder chemotherapie, gevolgd door bestraling van de gehele borst (meestal één bestraling per dag, vijf dagen per week, gedurende 3 tot 6 weken)
In sommige gevallen kan bij oudere patiënten ouder dan 65 jaar met andere geassocieerde pathologieën een therapeutische de-escalatie worden voorgesteld om de ontvangen stralingsdoses te verminderen. Er kunnen twee opties worden overwogen:
- Intraoperatieve radiotherapie: bestraling wordt tijdens de operatie in een enkele dosis rechtstreeks op het tumorbed afgeleverd.
- Radiotherapie verzuim
Deze drie behandelmogelijkheden (gehele borstbestraling, Intraoperatieve radiotherapie of -Radiotherapie achterwege laten) hebben voor- en nadelen. Intraoperatieve radiotherapie maakt een gerichte behandeling mogelijk en vermijdt meerdere weken dagelijkse bestraling. Het achterwege laten van radiotherapie voorkomt acute of late toxiciteit van de radiotherapie, evenals de beperkingen van dagelijks reizen gedurende een periode van 3 tot 6 weken.
Het doel van deze studie is om patiënten van 65 jaar en ouder met borstkanker in een vroeg stadium, na een operatie, deze drie behandelingsmogelijkheden aan te bieden en de keuze en ervaring van de behandeling door patiënten te bestuderen. Deze studie zal de redenen beoordelen die patiënten ertoe brachten om voor een van de drie behandelingsopties te kiezen, de impact van medische en persoonlijke kenmerken op deze keuze en de ervaring van therapeutische de-escalatie, evenals de effecten ervan, met name op het verloop van de zorg.
Deze beoordeling zal worden uitgevoerd met zelf in te vullen vragenlijsten voor en na de keuze van de behandeling.
Om de informatie die aan patiënten wordt gegeven te standaardiseren om hen te ondersteunen bij hun keuze voor een behandeling en om de betrokkenheid van de patiënt bij de besluitvorming over de behandeling te bevorderen, zal er een ontmoetingskeuzehulp beschikbaar zijn voor de patiënten. Deze ontmoeting zal de voor- en nadelen van de drie behandelingsopties in detail beschrijven en zal helpen bij discussies met de artsen om de beste behandelingskeuze te bepalen.
Studie Overzicht
Toestand
Conditie
Interventie / Behandeling
Gedetailleerde beschrijving
De huidige demografische trends leiden tot een toenemend aantal borstkankers onder 70+ vrouwen. In deze populatie heeft adjuvante radiotherapie van de hele borst (WBRT) na een borstsparende operatie zijn voordeel bewezen op lokale controle, maar verbetert de overleving niet. Sommige experts pleiten daarom voor het weglaten van WBRT.
In deze context van beperkte levensverwachting en frequente comorbiditeit zou therapeutische de-escalatie (DE) kunnen worden voorgesteld. Er zijn twee opties voor de-escalatie overwogen: (1) het weglaten van adjuvante borstbestraling en (2) het beperken van het bestraalde volume van de borst door gerichte intraoperatieve radiotherapie met een enkele dosis (IORT). Aangezien elk van de drie opties (standaard WBRT, IORT of helemaal geen bestraling) aanzienlijke voor- en nadelen heeft, moet de besluitvorming over de behandeling niet alleen op de mening van de arts berusten.
Een recent onderzoek heeft aangetoond dat oudere vrouwen in deze context behoefte hebben aan informatie en meer zeggenschap en inspraak hebben in het besluitvormingsproces dan eerdere literatuur suggereert. De impact van therapeutische de-escalatie op objectieve indicatoren en op door patiënten gerapporteerde resultaten moet in de huidige klinische praktijk worden onderzocht, aangezien onzekerheden en twijfel waarschijnlijk het besluitvormingsproces zullen beïnvloeden. Wanneer er geen definitief bewijs is dat een behandelingsbeslissing bevordert, lijkt het beoordelen van de waarden en voorkeuren van de patiënt van groot belang en waarde. Daarom moet de impact van therapeutische de-escalatie op objectieve indicatoren en op door de patiënt gerapporteerde uitkomsten (PRO's) en ervaring (PRE) worden onderzocht, aangezien onzekerheid waarschijnlijk het besluitvormingsproces zal beïnvloeden. We stellen daarom voor om de keuze en ervaring van vrouwen met de-escalatie van radiotherapie te bestuderen.
Een ontmoetingskeuzehulp zal worden gebruikt om de verstrekte informatie over de drie opties en hun resultaten te standaardiseren. Een prospectieve multicenter studie waarbij gebruik wordt gemaakt van zelf in te vullen vragenlijsten voor en na het nemen van beslissingen over de behandeling, zal vervolgens het volgende onderzoeken:
- de keuze van de patiënt en de invloed van medische en patiëntkenmerken op deze keuze,
- de reden voor de therapeutische keuze vanuit het standpunt van de patiënt,
- de ervaring van DE (patiëntgerapporteerde uitkomsten) en de medische effecten ervan (inclusief zorgtrajecten).
Deze studie zal het percentage en de redenen van de keuze voor DE onder Franse oudere vroege borstkankerpatiënten documenteren. De resultaten zouden de redenering van de arts op het moment van de beslissing over de behandeling moeten vergemakkelijken, en zullen patiënten (en hun familieleden) ook helpen beter geïnformeerd te worden over de mogelijke gevolgen van hun keuzes. Het ontwikkelen van een keuzehulp voor patiënten kan in deze context ook kwalitatief betere keuzes en gedeelde besluitvorming bevorderen.
Studietype
Inschrijving (Werkelijk)
Fase
- Niet toepasbaar
Contacten en locaties
Studie Locaties
-
-
-
Marseille, Frankrijk
- Institut Paoli-Calmettes
-
-
Deelname Criteria
Geschiktheidscriteria
Leeftijden die in aanmerking komen voor studie
Accepteert gezonde vrijwilligers
Beschrijving
Inclusiecriteria:
- De patiënt moet een schriftelijk geïnformeerd toestemmingsformulier hebben ondertekend voorafgaand aan enige studiespecifieke procedures; wanneer de patiënt fysiek niet in staat is om zijn schriftelijke toestemming te geven, kan een vertrouwenspersoon naar keuze, onafhankelijk van de onderzoeker of de opdrachtgever, de toestemming van de patiënt schriftelijk bevestigen
- Vrouwen ≥65 jaar
- Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) prestatiestatus ≤2
- Klinisch stadium I, nieuw gediagnosticeerde borstkanker; invasieve unifocale HR+ HER2- T1N0-tumor, niet lobulair, zonder uitgebreide intraductale component (EIC) (<25% EIC bij biopsie), zonder embolie bij biopsie
- Komt in aanmerking voor een operatie
- Komt in aanmerking voor zowel WBRT als IORT
- Chemotherapiebehandeling is mogelijk indien nodig
- In staat om zelfrapportagevragenlijsten in het Frans te beantwoorden
- Aangesloten bij het socialezekerheidsstelsel
Uitsluitingscriteria:
- Patiënt met recidiverende borstkanker of inflammatoir mammacarcinoom
- Absolute contra-indicatie voor bestraling van de gehele borst zoals bepaald door de verwijzer
- Patiënt die om geografische, sociale of fysieke redenen niet kan voldoen aan onderzoeksverplichtingen, of die het doel en de procedures van het onderzoek niet kan begrijpen
- Patiënt nam deel aan een ander therapeutisch onderzoek. Observationele cohorten worden geaccepteerd als het verzamelen van gegevens het lopende onderzoek niet verstoort
- Persoon die van zijn vrijheid is beroofd of onder curatele of curatele staat.
Studie plan
Hoe is de studie opgezet?
Ontwerpdetails
- Primair doel: Behandeling
- Toewijzing: Niet-gerandomiseerd
- Interventioneel model: Parallelle opdracht
- Masker: Geen (open label)
Wapens en interventies
Deelnemersgroep / Arm |
Interventie / Behandeling |
|---|---|
|
Ander: Radiotherapie van de hele borst na een operatie
WBRT wordt geleverd bij 50 Grays (2 Grays x 25 fracties), 5 dagen/week gedurende 5 weken na borstoperatie
|
Radiotherapie van de hele borst na een operatie
|
|
Ander: Intra-operatieve radiotherapie
IORT wordt tijdens een borstoperatie in een enkele dosis van 20 grijstinten aan het tumorbed toegediend
|
Intra-operatieve radiotherapie
|
|
Geen tussenkomst: geen radiotherapie
Er wordt geen radiotherapie toegediend aan de patiënten tijdens of na een borstoperatie
|
Wat meet het onderzoek?
Primaire uitkomstmaten
Uitkomstmaat |
Maatregel Beschrijving |
Tijdsspanne |
|---|---|---|
|
Keuze van de patiënt wanneer de-escalatie wordt voorgesteld tussen radiotherapie van de hele borst (WBRT), intra-operatieve radiotherapie (IORT) of geen radiotherapie (RT).
Tijdsspanne: Bij basislijn
|
Beoordeel het percentage voor elke gekozen behandelingsstrategie (WBRT, IORT of geen RT) (beslissing genomen) door de patiënt.
|
Bij basislijn
|
Secundaire uitkomstmaten
Uitkomstmaat |
Maatregel Beschrijving |
Tijdsspanne |
|---|---|---|
|
Laatste behandeling ontvangen (WBRT, IORT of geen RT)
Tijdsspanne: Maximaal 6 weken (twee weken na de operatie)
|
Verzameling van definitieve behandeling (WBRT, IORT of geen RT) om te controleren op mogelijke veranderingen nadat de beslissing is genomen
|
Maximaal 6 weken (twee weken na de operatie)
|
|
Reden voor de therapeutische keuze vanuit het standpunt van de patiënt
Tijdsspanne: Maximaal 6 weken (twee weken na de operatie)
|
De patiënten moeten het belang van de verstrekte informatie aangeven om hun behandelingsstrategie te bepalen door een score toe te kennen van 0 tot 10 (d.w.z. duur van de operatie, aantal radiotherapiesessies, behoefte aan aanvullende medische onderzoeken ...)
|
Maximaal 6 weken (twee weken na de operatie)
|
|
Maak kennis met de gebruiksgraad van beslissingshulpmiddelen (EDA).
Tijdsspanne: Bij basislijn
|
Deze ontmoetingskeuzehulp is ontwikkeld in samenwerking met patiënten, radiotherapeut-oncologen, communicatiespecialisten en het Amerikaanse onderzoeksteam dat de eerste EDA's ontwikkelde.
Het ontwikkelde EDA presenteert de belangrijkste overeenkomsten en verschillen tussen de 3 behandelingsopties aan de hand van de belangrijkste redenen om therapeutische de-escalatie te kiezen of af te wijzen, naar voren gebracht door de voorlopige kwalitatieve studie en door eerdere literatuur over de voorkeuren en informatiebehoeften van patiënten.
|
Bij basislijn
|
|
Geriatrische kerndataset (G-CODE)
Tijdsspanne: Bij basislijn
|
De G-CODE is een minimale set geriatrische gegevens die moeten worden verzameld in kankeronderzoeken.
Het is ontwikkeld volgens een Delphi-consensusmethode met internationale overeenstemming.
De G-CODE heeft tien tools/items en een mediane doorlooptijd van 9 minuten.
Het maakt een minimale geriatrische beschrijving van de oudere kankerpopulatie en standaardisatie van geriatrische gegevens mogelijk, waardoor vergelijking tussen onderzoeken mogelijk wordt.
De items binnen de G-CODE zijn de volgende: (1) sociale beoordeling: alleen wonen of ondersteuning gevraagd om thuis te blijven; (2) functionele autonomie: ADL-vragenlijst en korte instrumentele ADL-vragenlijst; (3) mobiliteit: Timed Up and Go-test; (4) voeding: gewichtsverlies in de afgelopen 6 maanden en body mass index; (5) cognitie: Mini-Cog-test; (6) stemming: mini-Geriatric Depression Scale en (7) comorbiditeit: bijgewerkte Charlson Comorbidity Index.
Het totale schaalbereik 0-62.
Een hoge score duidt op een betere conditie.
|
Bij basislijn
|
|
Single Item Literacy Screener (SILS)
Tijdsspanne: Bij basislijn
|
De Single Item Literacy Screener (SILS) is een single item-instrument dat is ontworpen om patiënten te identificeren die hulp nodig hebben bij het lezen van gezondheidsgerelateerde informatie.
Het instrument stelt één vraag: "Hoe vaak heeft u iemand nodig om u te helpen bij het lezen van instructies, pamfletten of ander schriftelijk materiaal van uw arts of apotheek?"
met mogelijke antwoorden variërend van "1" (nooit) tot "5" (altijd).
De auteurs identificeerden het afkappunt als "2" om alle patiënten vast te leggen die mogelijk hulp nodig hebben.
|
Bij basislijn
|
|
Controle Voorkeuren Schaal (CPS)
Tijdsspanne: Bij basislijn
|
De Control Preferences Scale (CPS) is ontwikkeld om een construct te meten dat is voortgekomen uit een gefundeerde theorie over hoe beslissingen over behandeling worden genomen bij mensen met een levensbedreigende ziekte.
Het construct controlevoorkeuren wordt gedefinieerd als "de mate van controle die een individu wil aannemen wanneer er beslissingen worden genomen over medische behandeling".
De CPS bestaat uit vijf kaarten die elk een andere rol in de besluitvorming over de behandeling uitbeelden met behulp van een stelling en een cartoon.
Deze rollen variëren van het individu dat de behandelbeslissingen neemt, via het individu dat samen met de arts de beslissingen neemt, tot de arts die de beslissingen neemt.
De CPS betrekt proefpersonen bij het maken van een reeks gepaarde vergelijkingen om hun totale voorkeursvolgorde over de vijf kaarten te bepalen.
Deze voorkeursvolgordes worden geanalyseerd met behulp van ontvouwingstheorie om de verdeling van voorkeuren in verschillende populaties en het effect van covariaten op consumentenvoorkeuren te bepalen.
|
Bij basislijn
|
|
Angst voor terugkeer van kanker - korte vorm (FCRI-SF)
Tijdsspanne: 6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
De Fear of Cancer Recurrence Inventory met negen items is een korte vorm van de FCRI (FCRI met negen items) en komt overeen met de ernstsubschaal van de FCRI (42 items).
De negen-item FCRI evalueert de aanwezigheid en ernst van opdringerige gedachten geassocieerd met FCR.
Elk item wordt beoordeeld op een Likert-schaal gaande van 0 ("helemaal niet" of "nooit") tot 4 ("veel" of "de hele tijd")
|
6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
|
CollaboratoRATE-enquête
Tijdsspanne: 6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
ColaboRATE is een kort patiëntenonderzoek gericht op gedeelde besluitvorming.
De CollaboRATE-vragen zijn als volgt: (i) Hoeveel moeite is er gedaan om u inzicht te geven in uw gezondheidsproblemen?
(ii) Hoeveel moeite is er gedaan om te luisteren naar wat u het belangrijkst vindt aan uw gezondheidsproblemen?
(iii) Hoeveel moeite is er gedaan om datgene wat voor u het belangrijkst is mee te nemen in uw keuze voor wat u vervolgens gaat doen?
CollaboRATE-enquêtegegevens omvatten antwoorden op de drie CollaboRATE-vragen, elk op een schaal van 0-9, samen met de leeftijd, het geslacht en de arts van elke respondent
|
6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
|
VICAN-enquête
Tijdsspanne: 6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
VICAN is een Frans nationaal onderzoek naar de levensomstandigheden van overlevenden van kanker.
De doelstellingen zijn met name het bestuderen van de resultaten op de arbeidsmarkt, het effect van kanker op de inzetbaarheid van een individu, de impact van psychosociale omstandigheden (d.w.z. levensstijlgedrag, waargenomen discriminatie, familie en sociale steun) en het evalueren van de fysieke, psychologische en sociale behoeften .
|
6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
|
Beslissingsconflictschaal (DCS)
Tijdsspanne: 6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
De Decisional Conflict Scale (DCS) is een zelf in te vullen vragenlijst die kan worden gebruikt om 1) het beslissingsconflict van een patiënt te diagnosticeren; 2) de behoefte aan beslissingsondersteuning van de patiënt identificeren (kennis, verheldering van waarden, ondersteuning); 3) de kwaliteit van het besluitvormingsproces bepalen; en 4) de impact van beslissingsondersteunende interventies evalueren.
De DCS bestaat uit 16 items gegroepeerd in vijf subschalen: zekerheid, informatie, verduidelijking van waarden, steun of druk van anderen, en de perceptie van de respondent van de kwaliteit van het besluitvormingsproces.
Elk item wordt gemeten op een 5-punts Likertschaal (0 = helemaal mee eens tot 4 = helemaal mee oneens).
De score van de patiënt wordt verkregen door de scores (0-4) voor de 16 items op te tellen, de som te delen door 16 en vervolgens te vermenigvuldigen met 25
|
6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
|
Vragenlijst kwaliteit van leven - Kern 30 (QLQ-C30)
Tijdsspanne: 6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
Deze zelfgerapporteerde vragenlijst, ontwikkeld door de EORTC, beoordeelt de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van kankerpatiënten in klinische onderzoeken. De vragenlijst omvat vijf functionele schalen (fysiek, dagelijkse activiteit, cognitief, emotioneel en sociaal), drie symptoomschalen (vermoeidheid, pijn, misselijkheid en braken), een algemene schaal voor gezondheid/kwaliteit van leven en een aantal aanvullende elementen die algemene symptomen (waaronder kortademigheid, verlies van eetlust, slapeloosheid, constipatie en diarree), evenals de waargenomen financiële impact van de ziekte. Alle schalen en single-item maatregelen variëren in score van 0 tot 100. Een hoge schaalscore staat voor een hoger responsniveau. |
6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
|
Vragenlijst kwaliteit van leven - Borstkankermodule (QLQ-BR23)
Tijdsspanne: 6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
Deze EORTC borstkankerspecifieke vragenlijst is bedoeld als aanvulling op de QLQ-C30.
De QLQ-BR23 bevat 23 items met vijf schalen met meerdere items om bijwerkingen van systemische therapie, armsymptomen, borstsymptomen, lichaamsbeeld en seksueel functioneren te beoordelen.
Daarnaast beoordelen losse items seksueel genot, haaruitval en toekomstperspectief.
Alle items worden beoordeeld op een vierpunts Likert-schaal (1 = "helemaal niet", 2 = "een beetje", 3 = "behoorlijk" en 4 = "zeer veel"), en zijn lineair getransformeerd op een schaal van 0-100.
Voor alle items behalve seksueel functioneren en seksueel genot duiden hogere scores op ernstigere symptomen.
|
6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
|
Vragenlijst kwaliteit van leven - Module oudere kankerpatiënten (QLQ-ELD14 )
Tijdsspanne: 6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
De EORTC QLQ EDL14 is een zelfrapportagespecifieke vragenlijst die is ontwikkeld om de kwaliteit van leven van oudere kankerpatiënten te beoordelen. Het richt zich op generieke problemen bij oudere mensen met kanker, die niet worden gedekt door de QLQ-C30 of plaatsspecifieke modules, en kan worden gebruikt in klinische onderzoeken met oudere patiënten, ongeacht de tumorlocatie of gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven oudere patiënten met kanker . De vragenlijst bevat 14 items met vijf schalen om mobiliteit, zorgen om anderen, toekomstige zorgen, doelbehoud en ziektelast te beoordelen. Daarnaast beoordelen twee enkele items de gewrichtsstijfheid en gezinsondersteuning. Alle items worden beoordeeld op een vierpunts Likert-schaal (1 = "helemaal niet", 2 = "een beetje", 3 = "behoorlijk" en 4 = "zeer veel"), en zijn lineair getransformeerd op een schaal van 0-100. Hoge scores duiden op slechte mobiliteit, goede steun van het gezin, veel zorgen over de toekomst, goed behoud van autonomie en doelgerichtheid en hoge ziektelast. |
6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
|
Beslissing Spijt Schaal
Tijdsspanne: 6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
De Decision Spijt Schaal is een 5-item Likert-type maat geschreven om spijt of wroeging te beoordelen na een medische beslissing.
Patiënten reageren op de items na het lezen van de prompt: "Denk alstublieft na over de beslissing die u hebt genomen over [gekozen gezondheidszorgbeslissing] nadat u met uw [dokter, chirurg, verpleegkundige, gezondheidswerker, enz.] hebt gesproken." Scores variëren van 0 tot 100.
Hoge schaalscores vertegenwoordigen meer spijt over een beslissing in de gezondheidszorg.
|
6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
|
Angstniveauschaal (ALS)
Tijdsspanne: 6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
Angstniveauschaal (ALS) is een instrument met één item dat is ontwikkeld om de angst van de patiënt te meten.
Het scorebereik loopt van 1 tot 5. Een hoge schaalscore vertegenwoordigt een hoger responsniveau (de score 5 is het niveau voor extreem angstig).
|
6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
|
Incidentie van tijdens de behandeling optredende bijwerkingen
Tijdsspanne: 6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
De veiligheid zal worden beoordeeld aan de hand van toxiciteiten die worden beoordeeld met behulp van de National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Events versie 5 (NCI-CTCAE v5), die algemeen wordt aanvaard in de gemeenschap van oncologisch onderzoek als de toonaangevende beoordelingsschaal voor bijwerkingen.
|
6 weken (twee weken na de operatie), 7 en 25 maanden
|
Medewerkers en onderzoekers
Sponsor
Onderzoekers
- Hoofdonderzoeker: Julien MANCINI, MD, PhD, Equipe "Cancers Biomédecine & Société" (CANBIOS) UMR1252 SESSTIM, Institut Paoli Calmettes
- Hoofdonderzoeker: Agnès TALLET, MD, Institut Paoli-Calmettes
Studie record data
Bestudeer belangrijke data
Studie start (Werkelijk)
Primaire voltooiing (Werkelijk)
Studie voltooiing (Werkelijk)
Studieregistratiedata
Eerst ingediend
Eerst ingediend dat voldeed aan de QC-criteria
Eerst geplaatst (Werkelijk)
Updates van studierecords
Laatste update geplaatst (Werkelijk)
Laatste update ingediend die voldeed aan QC-criteria
Laatst geverifieerd
Meer informatie
Termen gerelateerd aan deze studie
Trefwoorden
Aanvullende relevante MeSH-voorwaarden
Andere studie-ID-nummers
- UC-0107/1903
Plan Individuele Deelnemersgegevens (IPD)
Bent u van plan om gegevens van individuele deelnemers (IPD) te delen?
Beschrijving IPD-plan
Informatie over medicijnen en apparaten, studiedocumenten
Bestudeert een door de Amerikaanse FDA gereguleerd geneesmiddel
Bestudeert een door de Amerikaanse FDA gereguleerd apparaatproduct
Deze informatie is zonder wijzigingen rechtstreeks van de website clinicaltrials.gov gehaald. Als u verzoeken heeft om uw onderzoeksgegevens te wijzigen, te verwijderen of bij te werken, neem dan contact op met register@clinicaltrials.gov. Zodra er een wijziging wordt doorgevoerd op clinicaltrials.gov, wordt deze ook automatisch bijgewerkt op onze website .