Vroege identificatie en behandeling van trochleaire femorale dysplasie in de ontwikkeling

Gewrichtsdysplasieën bestaan ​​uit veranderingen in de normale ontwikkeling van een gewricht. In deze gevallen is de vorming van de normaal congruente gewrichtsoppervlakken veranderd, waardoor functionele afwijkingen ontstaan ​​die, afhankelijk van de mate van dysplasie, kunnen leiden tot een spectrum van klinische manifestaties variërend van volledige dislocatie, subluxaties, ernstige instabiliteiten en uiteindelijk vroege artrose.

De meest bestudeerde gewrichtsdysplasie is ontwikkelingsdysplasie van de heup (CDD), waarbij de kop van het dijbeen en het acetabulum in verschillende mate misvormd zijn, waardoor een niet-congruent gewricht ontstaat. Het klinische spectrum van manifestaties van deze pathologie varieert van een volledige dislocatie tot mildere vormen van dysplasie die zich in de kindertijd, jeugd of volwassenheid kunnen manifesteren als vroege artrose, waarbij soms meerdere interventies nodig zijn voor de behandeling ervan.

Vroege detectiemethoden voor CDD omvatten: de identificatie van prenatale risicofactoren (intra-uteriene ligging, familiegeschiedenis, eerstgeborene...), verkenning door middel van specifieke manoeuvres en bevestiging door middel van beeldvormingstests zoals echografie bij de geboorte. De vroege behandeling van CDD bestaat uit het aanbrengen van een Pavlik-harnas waarvan het doel is om de pasgeborene in een fulltime positie (kikkerpositie) te houden waarin de kop van het dijbeen volledig congruent blijft met het acetabulum, waardoor de dysplasie kan worden omgekeerd in vroege leeftijden. Dankzij deze methoden voor vroege detectie en de vroege behandeling ervan (met minimale nadelige effecten), zijn veel van deze klinische veranderingen die voorheen onopgemerkt bleven, voorkomen en waarvan de late behandeling operaties omvat met een mate van invasiviteit die omgekeerd evenredig is met het tijdstip van detectie van DDC .

De knie is een ander gewricht dat vatbaar is voor het ontwikkelen van dysplasie. De meest voorkomende dysplasie van het kniegewricht betreft het femoropatellaire gewricht (FP) gevormd door de patella en de femorale trochlea. De normale functie ervan is van vitaal belang om het been te kunnen buigen en strekken, aangezien de patella fungeert als een hefboomarm die de kracht van de quadriceps vergroot. Daarom is het een verbinding die onderhevig is aan hoge trekkrachten.

Bij de normale knie in extensie bevindt de concave patella zich in het meest proximale deel van het dijbeen zonder enig contact met de convexe femurtrochlea. Terwijl de knie gebogen is, loopt de patella in de diepe dijbeengroef (normale groefhoek 135º), die als omsluiting fungeert en distaal laat glijden naarmate de knie verder wordt gebogen. Het is in deze knieflexieposities, meer dan 90º, waar er meer trekkrachten zijn tussen beide gewrichtsvlakken.

Ontwikkelingstrochleaire femorale dysplasie (DTFD) bestaat daarom uit de abnormale ontwikkeling van beide gewrichtsoppervlakken, wat resulteert in een niet-congruent gewricht. In tegenstelling tot CDD wordt het echter niet vroeg ontdekt, aangezien het zich over het algemeen in de adolescentie manifesteert in de vorm van terugkerende ontwrichtingen met minimaal trauma in ernstige gevallen. Terugkerende patellaire dislocaties zijn een ernstig en complex probleem voor zowel de patiënt als de chirurg, aangezien het in de adolescentie niet mogelijk is om DTFD ongedaan te maken en operaties om een ​​normale trochleaire groef (trochleoplastiek) te genereren catastrofale gevolgen kunnen hebben die invaliditeit en kreupelheid voor het leven kunnen veroorzaken in een niet onaanzienlijk percentage patiënten. Mildere vormen van dysplasie die niet in de adolescentie verschijnen, veroorzaken instabiliteiten of subluxaties en veranderingen in de patellaire geleiding die terugkerende kniepijn veroorzaken en vaak leiden tot vroege artrose bij jonge patiënten. De behandeling van dit type patiënt is ook niet erg lonend en soms moeten ze op jonge leeftijd worden geopereerd met slechte resultaten.

Het feit dat DTFD zich laat in de adolescentie manifesteert, heeft de wetenschappelijke gemeenschap ertoe gebracht haar inspanningen te concentreren op onderzoek met betrekking tot de chirurgische behandeling van deze pathologie en niet op de preventie ervan op jonge leeftijd, zoals het geval is met DDC. Meer recente studies richten hun doelstellingen echter op de vroege detectie en etiologische analyse van deze structurele anomalie om deze te voorkomen. Specifiek voerden onderzoekers een onderzoek uit bij pasgeborenen met vroege echografie om risicofactoren gerelateerd aan PRDD te identificeren. Deze onderzoekers concludeerden dat de intra-uteriene stuitligging bij de geboorte 45 keer meer kans had op het ontwikkelen van DTFD dan de hoofdligging.

Hoewel de etiologie van DTFD niet duidelijk is, wijzen steeds meer studies op het idee dat het ontbreken van een mechanische prikkel door de patella in de sulcus femoralis ervoor zorgt dat beide gewrichtsoppervlakken zich niet normaal ontwikkelen. Volgens een studie die een experimentele studie ontwikkelde bij pasgeboren ratten die de patella resecteren, wordt de morfologische ontwikkeling van de femorale trochlea beïnvloed door de abnormale mechanische belasting ervan. Deze hypothese is ook versterkt door het werk van andere onderzoekers waar ze in een experimenteel onderzoek bij konijnen in de groei de ontwikkeling van DTFD observeerden bij die konijnen waarbij ze een permanente patelladislocatie veroorzaakten (waardoor het contact van de patella met de trochlea femoralis werd vermeden). ). Deze bevindingen zouden ook de eerder beschreven bevindingen rechtvaardigen waarbij werd waargenomen dat die pasgeborenen in stuitligging liggen met hun benen gestrekt (in extensie bevindt de patella zich proximaal van de femurgroef en oefent niet de mechanische stimulus uit die nodig is voor normale groefontwikkeling) had een hogere incidentie van DTFD.

Deze onderzoeken ondersteunen de hypothese dat de afwezigheid van mechanische stimulatie van de patella op de trochlea van het dijbeen leidt tot een verandering in de ontwikkeling ervan, waardoor DTFD ontstaat. Deze situatie leidde ertoe dat twee verschillende onderzoekers verschillende onderzoeken uitvoerden om erachter te komen of in die gevallen met DTFD dysplasie kon worden omgekeerd door de mechanische prikkel van de patella terug te sturen naar de trochlea. Een studie toonde aan dat dislocatie en daaropvolgende reductie van het patellofemorale gewricht DTFD bij opgroeiende konijnen zou kunnen omkeren en andere onderzoekers toonden aan dat herschikkingschirurgie de dysplastische trochlea op zeer jonge leeftijd zou kunnen hermodelleren in een klinische studie bij mensen na een follow-up van elf jaar.

Deze bevindingen suggereren dat het mogelijk is om DTFD vroeg bij pasgeborenen met risicofactoren te identificeren met behulp van echografie en dat het mogelijk is om de dysplastische trochlea te modelleren als de noodzakelijke mechanische stimulatie wordt bereikt door de patella. Hoewel er aanwijzingen zijn dat deze situatie kan worden teruggedraaid, is er tot nu toe geen klinische studie ontwikkeld bij pasgeborenen met DTFD om het effect van verschillende interventies te beoordelen. Momenteel is het meer dan bekend dat het houden van de knie in 90º flexie is wanneer er grotere contactkrachten zijn tussen de patella en de trochlea. Net als bij DDC zou deze positie bij pasgeborenen met DTFD kunnen worden behouden door een harnas te gebruiken, met de bedoeling een constante en permanente mechanische stimulatie van de patella op de dysplastische trochlea te bereiken, waardoor de dysplastische groef kan worden gemodelleerd. tijdens de vroege groeifase.

Daarom stellen de onderzoekers voor om een ​​gerandomiseerde, dubbelblinde klinische studie te ontwikkelen met als doel pasgeborenen met risicofactoren voor de ontwikkeling van DTFD vroegtijdig te identificeren door middel van echografie en vervolgens het resultaat te evalueren van behandeling met een harnas dat de knie op zijn plaats houdt. 90º flexie gedurende twee maanden.

De onderzochte hypothese is gebaseerd op het feit dat vroege identificatie en behandeling van DTFD bij pasgeborenen met behulp van een harnas de dysplastische trochlea zou kunnen modelleren en deze misvorming en de gevolgen ervan op korte en lange termijn zou kunnen voorkomen, zoals het geval is met DDC.