Tidlig identifikation og behandling af udviklingsmæssig trochlear femoral dysplasi

Leddysplasier består af ændringer i den normale udvikling af et led. I disse tilfælde ændres dannelsen af ​​de normalt kongruente ledflader, hvilket giver funktionelle abnormiteter, der afhængigt af graden af ​​dysplasi kan føre til et spektrum af kliniske manifestationer, der spænder fra fuldstændig dislokation, subluksationer, alvorlige ustabiliteter og i sidste ende tidlig slidgigt.

Den mest undersøgte leddysplasi er udviklingsdysplasi i hoften (CDD), hvor hovedet af lårbenet og acetabulum har forskellige grader af misdannelse, hvilket giver anledning til et ikke-kongruent led. Det kliniske spektrum af manifestationer af denne patologi varierer fra en fuldstændig dislokation til mildere former for dysplasi, der kan manifestere sig i barndommen, ungdommen eller voksenalderen som tidlig slidgigt, som nogle gange kræver flere indgreb til behandlingen.

Tidlige påvisningsmetoder for CDD omfatter: identifikation af prænatale risikofaktorer (intrauterin stilling, familiehistorie, førstefødte ...), udforskning gennem specifikke manøvrer og bekræftelse ved billeddiagnostiske tests såsom ultralyd ved fødslen. Den tidlige behandling af CDD består af påføring af en Pavlik-sele, hvis formål er at holde den nyfødte i en fuldtidsstilling (frøposition), hvor lårbenshovedet forbliver fuldstændig kongruent med acetabulum, hvilket gør det muligt at vende dysplasien i tidlige aldre. Takket være disse tidlige detektionsmetoder og deres tidlige behandling (med minimale bivirkninger) er mange af disse kliniske ændringer, der tidligere gik ubemærket hen, blevet forhindret, og hvis sene behandling involverer operationer med en grad af invasivitet omvendt relateret til tidspunktet for påvisning af DDC .

Knæet er et andet led, der er modtageligt for at udvikle dysplasi. Den hyppigste dysplasi i knæleddet involverer femoropatellarleddet (FP) dannet af knæskallen og femoral trochlea. Dens normale funktion er afgørende for at kunne bøje og forlænge benet, da knæskallen fungerer som en løftestang, der øger styrken af ​​quadriceps. Derfor er det en samling, der udsættes for høje trækkræfter.

I det normale knæ i ekstension er den konkave patella placeret i den mest proksimale del af lårbenet uden at have nogen kontakt med den konvekse femorale trochlea. Når knæet bøjes, løber knæskallen ind i den dybe lårbensrille (normal rillevinkel 135º), som fungerer som indeslutning og tillader den at glide distalt, når knæet bøjes længere. Det er i disse knæfleksionsstillinger, mere end 90º, hvor der er flere spændingskræfter mellem begge ledflader.

Developmental trochlear femoral dysplasi (DTFD) består derfor af den unormale udvikling af begge artikulære overflader, hvilket resulterer i et ikke-kongruent led. Men i modsætning til CDD opdages det ikke tidligt, da det generelt viser sig i ungdomsårene i form af tilbagevendende dislokationer med minimalt traume i alvorlige tilfælde. Tilbagevendende patellaluksationer er et alvorligt og komplekst problem for både patienten og kirurgen, da det i teenageårene ikke er muligt at vende DTFD og operationer for at generere en normal trochlearrille (trochleoplastik) kan have katastrofale resultater, der genererer invaliditet og halthed for livet i en ikke en ubetydelig procentdel af patienterne. Mildere former for dysplasi, der ikke optræder i ungdomsårene, giver ustabilitet eller subluksationer og ændringer i patellasporingen, der udløser tilbagevendende knæsmerter og ofte ender med at producere tidlig slidgigt hos unge patienter. Behandlingen af ​​denne type patienter er heller ikke særlig givende, og nogle gange kræver de operationer i en tidlig alder med dårlige resultater.

Det faktum, at DTFD manifesterer sig sent i ungdomsårene, har foranlediget det videnskabelige samfund til at fokusere sin indsats på forskning relateret til kirurgisk behandling af denne patologi og ikke på forebyggelse heraf i en tidlig alder, som det er tilfældet med DDC. Nyere undersøgelser fokuserer imidlertid deres mål på tidlig påvisning og ætiologisk analyse af denne strukturelle anomali for at forhindre den. Specifikt udførte efterforskere en undersøgelse af nyfødte med tidlig ultralyd for at identificere risikofaktorer relateret til PRDD. Disse efterforskere konkluderede, at den intrauterine sædeposition ved fødslen var 45 gange mere tilbøjelig til at udvikle DTFD end den cephalic position.

Selvom ætiologien af ​​DTFD ikke er klar, peger flere og flere undersøgelser på ideen om, at manglen på en mekanisk stimulus fra knæskallen i femoral sulcus forårsager, at begge artikulære overflader ikke udvikler sig normalt. Ifølge en undersøgelse, der udviklede en eksperimentel undersøgelse i nyfødte rotter, der resekterer knæskallen, er den morfologiske udvikling af lårbenstrochlea påvirket af dens unormale mekaniske belastning. Denne hypotese er også blevet forstærket af andre forskeres arbejde, hvor de i en eksperimentel undersøgelse i voksende kaniner observerede udviklingen af ​​DTFD hos de kaniner, hvor de producerede en permanent patella dislokation (undgå kontakt af patella på lårbenstrochlea) ). Disse resultater vil også retfærdiggøre de tidligere beskrevne, hvor det blev observeret, at de nyfødte i sædeposition med deres ben udstrakt (i forlængelse er knæskallen placeret proksimalt i forhold til lårbensrillen og udøver ikke den mekaniske stimulus, der er nødvendig for normal rilleudvikling) havde en højere forekomst af DTFD.

Disse undersøgelser understøtter hypotesen om, at fraværet af mekanisk stimulering af knæskallen på lårbenstrochlea fører til en ændring i dens udvikling, hvilket producerer DTFD. Denne situation fik to forskellige forskere til at udføre forskellige undersøgelser for at finde ud af, om dysplasi i de tilfælde med DTFD kunne vendes ved at returnere den mekaniske stimulus fra patella til trochlea. En undersøgelse viste, at dislokation og efterfølgende reduktion af det patellofemorale led kunne reversere DTFD i voksende kaniner, og andre efterforskere viste, at realignment-kirurgi kunne ombygge den dysplastiske trochlea i meget unge aldre i en human klinisk undersøgelse efter en elleve-årig opfølgning.

Disse fund tyder på, at det er muligt at identificere DTFD tidligt hos nyfødte med risikofaktorer ved hjælp af ultralyd, og at der er mulighed for at modellere den dysplastiske trochlea, hvis den nødvendige mekaniske stimulering opnås af knæskallen. Men selvom der er evidens for, at denne situation kan vendes, er der indtil videre ikke udviklet nogen klinisk undersøgelse hos nyfødte med DTFD til at vurdere effekten af ​​forskellige interventioner. I øjeblikket er det mere end kendt, at det at holde knæet ved 90º bøjning er, når der er større kontaktkræfter mellem patella og trochlea. Som i DDC kunne denne position opretholdes hos nyfødte med DTFD ved at bruge en sele, med den hensigt at opnå konstant og permanent mekanisk stimulering af knæskallen på den dysplastiske trochlea, der tillader modellering af den dysplastiske rille. i den tidlige vækstfase.

Derfor foreslår efterforskerne udvikling af et randomiseret, dobbelt-blindt klinisk forsøg med det formål tidlig identifikation ved ultralyd af nyfødte med risikofaktorer for udvikling af DTFD og efterfølgende evaluere resultatet af behandling med en sele, der vedligeholder knæet kl. 90º fleksion i to måneder.

Den undersøgte hypotese er baseret på det faktum, at tidlig identifikation og behandling af DTFD hos nyfødte ved hjælp af en sele kunne modellere den dysplastiske trochlea og forhindre denne misdannelse og dens konsekvenser på kort og lang sigt, som det er tilfældet med DDC.