Identificação Precoce e Tratamento da Displasia Troclear Femoral do Desenvolvimento

As displasias articulares consistem em alterações no desenvolvimento normal de uma articulação. Nesses casos, a formação das superfícies articulares normalmente congruentes é alterada, produzindo anormalidades funcionais que, dependendo do grau de displasia, podem levar a um espectro de manifestações clínicas que vão desde deslocamento completo, subluxações, instabilidades graves e, finalmente, osteoartrite precoce.

A displasia articular mais estudada é a displasia do desenvolvimento do quadril (CDD) onde a cabeça do fêmur e o acetábulo apresentam diferentes graus de malformação, dando origem a uma articulação não congruente. O espectro clínico das manifestações desta patologia varia desde uma luxação completa até formas mais brandas de displasia que se podem manifestar na infância, juventude ou idade adulta como osteoartrite precoce, necessitando por vezes de múltiplas intervenções para o seu tratamento.

Os métodos de detecção precoce da DCD incluem: a identificação de fatores de risco pré-natais (posição intra-uterina, história familiar, primogênito...), a exploração por meio de manobras específicas e a confirmação por exames de imagem, como a ultrassonografia ao nascimento. O tratamento precoce da CDD consiste na aplicação de um arnês de Pavlik cujo objetivo é manter o recém-nascido em posição de tempo integral (posição de sapo) na qual a cabeça do fêmur permanece totalmente congruente com o acetábulo, permitindo a reversão da displasia nas primeiras idades. Graças a estes métodos de deteção precoce e ao seu tratamento precoce (com efeitos adversos mínimos), muitas destas alterações clínicas que antes passavam despercebidas têm sido evitadas, e cujo tratamento tardio envolve cirurgias com um grau de invasividade inversamente relacionado com o tempo de deteção da CDD .

O joelho é outra articulação suscetível ao desenvolvimento de displasia. A displasia mais frequente da articulação do joelho envolve a articulação femoropatelar (FP) formada pela patela e pela tróclea femoral. Sua função normal é vital para poder flexionar e estender a perna, pois a patela atua como um braço de alavanca aumentando a força do quadríceps. Portanto, é uma junta submetida a altas forças de tração.

No joelho normal em extensão, a patela côncava está localizada na parte mais proximal do fêmur sem ter contato com a tróclea femoral convexa. À medida que o joelho é dobrado, a patela corre para o sulco femoral profundo (ângulo normal do sulco 135º), que atua como contenção e permite que ela deslize distalmente à medida que o joelho é dobrado ainda mais. É nessas posições de flexão do joelho, acima de 90º, que existem mais forças tensionais entre ambas as superfícies articulares.

A displasia femoral troclear do desenvolvimento (DTFD), portanto, consiste no desenvolvimento anormal de ambas as superfícies articulares, resultando em uma articulação não congruente. No entanto, ao contrário da CDD, não é detectada precocemente, pois geralmente se manifesta na adolescência na forma de luxações recorrentes com trauma mínimo em casos graves. As luxações patelares recorrentes são um problema sério e complexo tanto para o paciente quanto para o cirurgião, pois na adolescência não é possível reverter a DTFD e as cirurgias para gerar um sulco troclear normal (trocleoplastia) podem ter resultados catastróficos gerando incapacidade e claudicação para toda a vida em um porcentagem insignificante de pacientes. Formas mais leves de displasia que não aparecem na adolescência produzem instabilidades ou subluxações e alterações no rastreamento patelar que desencadeiam dores recorrentes no joelho e muitas vezes acabam produzindo osteoartrite precoce em pacientes jovens. O tratamento desse tipo de paciente também não é muito gratificante e, às vezes, requer cirurgias precoces com resultados ruins.

O facto de a DTFD se manifestar tardiamente na adolescência, tem enviesado a comunidade científica para centrar os seus esforços na investigação relacionada com o tratamento cirúrgico desta patologia e não na sua prevenção em idade precoce, como é o caso da CDD. No entanto, estudos mais recentes estão focando seus objetivos na detecção precoce e análise etiológica dessa anomalia estrutural, a fim de preveni-la. Especificamente, os pesquisadores conduziram um estudo em recém-nascidos com ultrassom precoce para identificar fatores de risco relacionados ao PRDD. Esses investigadores concluíram que a posição pélvica intra-uterina no nascimento era 45 vezes mais propensa a desenvolver DTFD do que a posição cefálica.

Embora a etiologia da DTFD não seja clara, cada vez mais estudos apontam para a ideia de que a falta de estímulo mecânico da patela no sulco femoral faz com que ambas as superfícies articulares não se desenvolvam normalmente. De acordo com um estudo que desenvolveu um estudo experimental em ratos recém-nascidos com ressecção da patela, o desenvolvimento morfológico da tróclea femoral é influenciado por seu estresse mecânico anormal. Esta hipótese foi também reforçada pelo trabalho de outros investigadores onde, num estudo experimental em coelhos em crescimento, observaram o desenvolvimento de DTFD naqueles coelhos em que produziam uma luxação permanente da patela (evitando o contacto da patela na tróclea femoral ). Esses achados também justificariam os descritos anteriormente, onde foi observado que aqueles recém-nascidos em posição pélvica com as pernas estendidas (em extensão, a patela está localizada proximal ao sulco femoral e não exerce o estímulo mecânico necessário para o desenvolvimento normal do sulco) tiveram uma maior incidência de DTFD.

Essas investigações sustentam a hipótese de que a ausência de estimulação mecânica da patela na tróclea femoral leva a uma alteração em seu desenvolvimento, produzindo DTFD. Essa situação levou dois pesquisadores diferentes a realizar estudos diferentes para saber se naqueles casos de DTFD a displasia poderia ser revertida com o retorno do estímulo mecânico da patela para a tróclea. Um estudo demonstrou que a luxação e subsequente redução da articulação patelofemoral poderia reverter a DTFD em coelhos em crescimento e outros investigadores mostraram que a cirurgia de realinhamento poderia remodelar a tróclea displásica em idades muito jovens em um estudo clínico humano após onze anos de acompanhamento.

Esses achados sugerem que é possível identificar precocemente a DTFD em recém-nascidos com fatores de risco por meio do ultrassom e que existe a possibilidade de modelar a tróclea displásica se a estimulação mecânica necessária for alcançada pela patela. No entanto, embora haja evidências de que essa situação pode ser revertida, até o momento nenhum estudo clínico foi desenvolvido em neonatos com DTFD para avaliar o efeito de diferentes intervenções. Atualmente, é mais do que sabido que manter o joelho a 90º de flexão é quando há maiores forças de contato entre a patela e a tróclea. Tal como na DDC, esta posição poderia ser mantida em recém-nascidos com DTFD usando um arnês, com a intenção de obter estimulação mecânica constante e permanente da patela na tróclea displásica que permite modelar o sulco displásico. durante a fase inicial de crescimento.

É por isso que os pesquisadores propõem o desenvolvimento de um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, com o objetivo de identificar precocemente por ultrassom recém-nascidos com fatores de risco para o desenvolvimento de DTFD e, posteriormente, avaliar o resultado do tratamento com um arnês que mantém o joelho em Flexão de 90º por dois meses.

A hipótese em estudo baseia-se no fato de que a identificação e tratamento precoce da DTFD em recém-nascidos com uso de arnês poderia modelar a tróclea displásica e prevenir essa malformação e suas consequências a curto e longo prazo, como é o caso da CDD.